Quelle différence entre la sécurité sociale et une mutuelle santé ?

Qu’est-ce que la sécurité sociale ?

La Sécurité sociale est un système public conçu en 1945 pour protéger l’ensemble de la population française face aux risques sociaux tels que la maladie, la maternité, les accidents du travail, la vieillesse, ou encore la famille. Son principe repose sur la solidarité et les prestations sont versées selon les besoins individuels.

Elle se compose d’un ensemble de branches (maladie, famille, retraite, accidents du travail, autonomie) qui versent des remboursements de soins, des allocations familiales, des pensions de retraite ou des indemnités en cas d’accident du travail. 

La Caisse Primaire d’Assurance maladie (CPAM), autrement dit la Sécurité sociale gère la branche santé du régime général. Elle préserve votre santé, votre vie professionnelle et votre vie personnelle. Vous pouvez être bénéficiaire de plusieurs prestations et d’allocations familiales. Son champ d’action cible : la maladie, la maternité, l’invalidité et le décès, mais également les accidents du travail et les maladies professionnelles.

Son financement provient principalement des cotisations sociales prélevées sur les revenus d’activité et sur certains impôts. Toute personne résidant en France est obligatoirement affiliée à un régime de Sécurité sociale en fonction de sa situation professionnelle ou personnelle, lui assurant ainsi une couverture essentielle contre les dépenses imprévues et garantissant l’accès aux soins.

La Sécurité Sociale a créé un espace personnel sécurisé afin d’accéder rapidement à vos droits et réaliser vos démarches depuis un ordinateur. Vous pourrez consulter vos remboursements, obtenir votre carte européenne pour partir à l’étranger, contacter un conseiller par e-mail, etc.

Qu’est-ce que la mutuelle  ?

La mutuelle également appelée complémentaire santé est un contrat qui permet de compléter les remboursements de la Sécurité sociale pour vos dépenses de santé. En effet, l'assurance Maladie prend en charge une partie des dépenses de santé, mais elle ne couvre pas l'intégralité des frais engagés, notamment pour les consultations médicales, les médicaments, l’hospitalisation, les soins dentaires ou encore les équipements optiques. C’est là qu’intervient la mutuelle, qui prend en charge tout ou partie du reste à charge, souvent appelé ticket modérateur, améliorant ainsi la protection santé globale de l'assuré.

Ce contrat santé peut être distribué par différents organismes :

• organisme de mutuelle (à but non lucratif régit par le code de la mutualité) comme Aésio mutuelle
• sociétés d'assurance 
• banques
• organismes de protection sociale

Opter pour une mutuelle santé permet donc :

• De bénéficier d’une meilleure prise en charge de ses frais de santé,
• De réduire les dépenses restant à sa charge,
• D’accéder à des garanties selon ses besoins (hospitalisation, dentaire, optique…),
• De profiter de services complémentaires comme l’assistance ou la prévention.

En résumé, une mutuelle est essentielle pour compléter votre protection sociale et garantir un meilleur accès aux soins, et éviter des restes à charge importants.

Comment sont remboursées vos dépenses santé ?

La Sécurité sociale vous délivre une carte vitale qui contient votre numéro de sécurité sociale. La carte vitale permet de justifier de vos droits et de transmettre automatiquement les informations nécessaires à l’Assurance Maladie lors de vos consultations.

C’est la Sécurité sociale qui intervient en premier lieu sur le processus de remboursement. Après le traitement de votre dossier, la CPAM va vous rembourser 70 % du tarif de convention (pour une consultation chez votre médecin généraliste). Grâce au système de télétransmission, les informations sont ensuite directement envoyées à votre mutuelle santé. Celle-ci peut alors compléter le remboursement, selon les garanties prévues dans votre contrat. Ce processus est automatique : vous n’avez aucune démarche à effectuer.

Votre mutuelle vous fournit également une carte de tiers payant. Elle vous permet de ne pas avancer les frais sur la part prise en charge par votre complémentaire santé, que ce soit à la pharmacie, chez le médecin ou en laboratoire, sous réserve d’acceptation par le professionnel de santé. Ce dispositif peut aussi s’appliquer à certains soins non remboursés par la Sécurité sociale, s’ils sont couverts par votre contrat.

Pour certaines prestations non prises en charge par l’Assurance Maladie, comme l’ostéopathie, l’acupuncture ou d’autres médecines douces, une facture peut être demandée par votre mutuelle afin de procéder au remboursement. Il est donc important de bien conserver vos justificatifs de paiement.

Si vous rencontrez des difficultés dans l’accès aux soins, vous pouvez bénéficier d'une aide de solidarité : la Complémentaire Santé Solidaire. Pour en bénéficier, il ne faut pas dépasser un certain montant de ressources. Elle prendra alors en charge vos dépenses santé concernant notamment : la famille, les études, l’emploi et la retraite.

Pour obtenir l'ensemble des taux de remboursement de la CPAM, nous vous conseillons de consulter le site ameli.fr. Pour la prise en charge par votre mutuelle, veuillez vous référer à votre contrat.