Quels remboursements pour les soins en secteur 1 et 2 ?

Le remboursement de vos soins par l’Assurance Maladie obligatoire et la complémentaire santé peuvent être différents selon le secteur de conventionnement du médecin que vous consultez. Quels sont les remboursements auxquels vous pouvez prétendre pour des consultations en secteur 1 et 2 ? AÉSIO Mutuelle fait le point pour vous.

Pourquoi existe-t-il plusieurs secteurs de conventionnement ?

Les tarifs de référence fixés par la convention médicale servent de base aux remboursements des frais de santé par l’Assurance Maladie obligatoire. Mais la convention médicale offre à un médecin la possibilité d’exercer son activité en choisissant parmi trois secteurs :

  • En secteur 1, un médecin applique scrupuleusement les tarifs fixés par la convention médicale ;
  • En secteur 2, un médecin détermine ses tarifs avec tact et mesure, ils peuvent être supérieurs à ceux fixés par la convention médicale ;
  • En secteur 3, un médecin se situe en dehors du système conventionnel, et est libre de proposer les tarifs de son choix.

Vous pouvez consulter à ce propos notre dossier sur les médecins conventionnés.

 

Secteur 2 et OPTAM

L’Option pratique tarifaire maîtrisée est un dispositif proposé par l’Assurance Maladie obligatoire aux médecins exerçant en secteur 2. Les professionnels de santé adhérents s’engagent notamment à respecter un taux moyen de dépassement et un taux moyen d'activité facturée sans dépassement, en échange d’une prime versée pour récompenser de bonnes pratiques tarifaires. L’OPTAM doit faciliter l’accès aux soins d'un plus grand nombre d'assurés.

Quels secteurs peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires ?

Les médecins conventionnés en secteur 1 respectent strictement les tarifs fixés par la convention médicale. Une consultation chez votre médecin traitant généraliste en métropole sera ainsi facturée 25 € dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, avec « tact et mesure » ( article R.4127-53 du code de la santé publique). Une  consultation en métropole dans le cadre du parcours de soins, chez un médecin spécialiste de secteur 2 (par exemple ORL), est tarifée à 23 € par l’Assurance Maladie obligatoire (30 € pour un praticien OPTAM). Le médecin peut pratiquer un dépassement d’honoraires, et vous demander un prix supérieur : 35 €, 40 € ou 50 € par exemple.

 

Secteur 1 et 2 : quel remboursement par l’Assurance Maladie obligatoire ?

La base de remboursement considérée par l’Assurance Maladie obligatoire peut être différente en fonction du secteur. Un assuré qui consulte un médecin spécialiste en secteur 2 (hors OPTAM) est remboursé sur la base d’un tarif inférieur, et devra en plus régler des dépassements d’honoraires. Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin spécialiste, dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

  • Spécialiste de secteur 1 : taux de remboursement de 70 %, sur une base de 30 €, soit 21 € ;
  • Spécialiste de secteur 2 : taux de remboursement de 70 %, sur une base de 23 €, soit 16,10 € ;
  • Spécialiste de secteur 2 : taux de remboursement de 70 %, sur une base de 30 €, soit 21 € ;

Un euro de participation forfaitaire est soustrait à la part prise en charge par l'Assurance Maladie obligatoire (sauf exception). Vous êtes en réalité indemnisé à hauteur de 20 € pour une consultation chez un spécialiste de secteur 1 ou de secteur adhérent OPTAM (et non 21 €), et 15,10€ pour un spécialiste de secteur 2 (et non 16,10 €). La participation forfaitaire ne peut pas dépasser 50 € par année civile et par personne.

 

Secteur 1 et 2 : quel remboursement par votre complémentaire santé ?

Votre complémentaire santé, appelée familièrement « mutuelle », couvre la part non remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire. De nombreux contrats, notamment les contrats dits responsables ou souscrits collectivement dans le cadre de la loi ANI, remboursent l’intégralité du ticket modérateur, soit la somme qui reste à la charge de l’assuré (hors franchises médicales et participation forfaitaire d’un euro).

Dans le cas d’une consultation chez un médecin spécialiste (parcours de soins coordonnés), une complémentaire santé rembourse qui rembourse l’intégralité du ticket modérateur prend en charge :

  • Spécialiste de secteur 1 : le ticket modérateur de 30 %, sur la base de remboursement de 30 €, soit 9 € ;
  • Spécialiste de secteur 2 : le ticket modérateur de 30 %, sur la base de remboursement de 30 €, soit 6,9 € ;
  • Spécialiste de secteur 2 (OPTAM) : le ticket modérateur de 30 %, sur la base de remboursement de 30 €, soit 9 €.

Les dépassements d’honoraires éventuels, dans cette situation, restent à la charge exclusive de l’assuré.

 

Remboursement des régimes obligatoire et complémentaire

En additionnant les remboursements des régimes obligatoire et complémentaire, un assuré obtient la prise en charge suivante :

·       Secteur 1 et 2 (OPTAM) : 20 € (CPAM) + 9 € (complémentaire santé) = 29 €

·       Secteur 2 : 15,10 € (CPAM) + 6,90 € (complémentaire santé) = 22 €

La participation forfaitaire d’un euro n’est pas prise en charge par la complémentaire santé (sauf exception).

 

Quelle complémentaire santé pour une prise en charge des dépassements d’honoraires ?

Pour bénéficier d’une prise en charge des dépassements d’honoraires pratiqués par des médecins de secteur 2, vous devez privilégier une complémentaire santé qui vous propose des garanties  au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Les garanties de votre contrat sur les consultations sont souvent exprimées en base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS). Les dépassements d’honoraires commencent alors à être pris en compte au-delà de 100% BR. Pour une consultation en métropole au tarif conventionnel de 23 €, chez un spécialiste opérant en secteur 2, vous obtenez ainsi un remboursement sans reste à charge* :

  • 100% BR / BRSS : consultation facturée 23 euros maximum ;
  • 150% BR / BRSS : consultation facturée 34,50 euros maximum (150% x 23 €) ;
  • 200% BR / BRSS : consultation facturée 46 euros maximum (200% x 23 €).

* hors participation forfaitaire d’un euro,
dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Certains contrats proposent des niveaux de garanties supérieurs pour les médecins de secteur 2 adhérents à l’OPTAM.

Remboursement au-delà du 100% BR : la part du régime obligatoire

L’Assurance Maladie obligatoire prend en charge toujours le même montant, soit par exemple 15,10 € pour une consultation dont le tarif conventionnel est fixé 23 €. La complémentaire santé rembourse alors l’intégralité du ticket modérateur jusqu’à 23 €, et l’intégralité des dépassements d’honoraires jusqu’au plafond fixé dans le contrat.

Un contrat avec une garantie 200% BR va ainsi rembourser 23,90 € sur une consultation à 40 € (6,90 € de ticket modérateur + 17 € de dépassement d’honoraires), et la CPAM vous versera 15,10 €

 

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