Médecins conventionnés : quel secteur pour un remboursement optimal ?

Parcours de soins, médecins conventionnés en secteur 1 ou 2… Comment s’y retrouver dans ces dispositifs qui impactent le montant de nos remboursements ? Décryptage…

Médecin conventionné : définition

Un médecin conventionné est un médecin qui a signé une convention avec l’Assurance Maladie obligatoire, l’une des cinq branches de la Sécurité sociale en France. Il peut s’agir d’un médecin généraliste ou spécialiste. Ce conventionnement vous permet de bénéficier d’une prise en charge de vos soins par votre CPAM (Caisse primaire d’Assurance maladie).

Médecin conventionné de secteur 1

Un médecin conventionné de secteur 1 pratique les tarifs de base de la Sécurité sociale.

L’immense majorité des médecins généralistes sont conventionnés en secteur 1, bien que cette proportion varie fortement d’un département à l’autre.

Exemples de tarifs de consultations

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés pour une consultation en métropole, un médecin conventionné en secteur 1 pratique les tarifs suivants :

Praticien de secteur 1

Tarif de la consultation

Base de remboursement

Médecin généraliste
(médecin traitant)

25,00 €

25,00 €

Spécialiste*
(médecin correspondant ou accès direct spécifique)

30,00 €

30,00 €

* hors Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue

Remboursement d’une consultation par l’Assurance Maladie obligatoire

L’Assurance Maladie obligatoire prend en charge votre consultation en appliquant un taux de remboursement de 70% à la base de remboursement, puis en retranchant 1 euro de participation forfaitaire au montant obtenu.

 

Consultation (25 €) chez un médecin généraliste de secteur 1 :

Remboursement par la CPAM :

70% (taux de remboursement) x 25 € (base de remboursement)

= 17,50 € - 1 € (participation forfaitaire)

= 16,50 €.

Il reste à votre charge 8,5 €.

 

Le reste à charge pour le patient, appelé ticket modérateur, peut être couvert par une complémentaire santé (aussi appelée « mutuelle santé »).

Remboursement d’une consultation par la complémentaire santé

Votre consultation chez un médecin conventionné en secteur 1 est intégralement remboursée (à l’exception de la participation forfaitaire), si vous avez souscrit :

  • Un contrat collectif proposé par votre employeur (loi ANI), qui doit respecter les garanties du panier de soins minimum ;
  • Un contrat dit responsable, souscrit à titre individuel ou collectif ;
  • Tout contrat prévoyant une prise en charge à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (100% BR / BRSS).

Médecin conventionné de secteur 2

Un médecin conventionné de secteur 2 peut pratiquer des tarifs supérieurs à la base de la Sécurité sociale. En d’autres termes, il est autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires « avec tact et mesure ».

Exemples de tarifs de consultations

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés pour une consultation en métropole, un médecin conventionné en secteur 2 pratique les tarifs suivants :

Praticien de secteur 2

Tarif de la consultation

Base de remboursement

Médecin généraliste
(médecin traitant)

Honoraires libres

23,00 €

Spécialiste
(médecin correspondant ou accès direct spécifique)

Honoraires libres

23,00 €

* hors Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue

La base de remboursement est moins élevée pour un médecin conventionné de secteur 2, qui peut par ailleurs pratiquer des honoraires libres.

Remboursement d’une consultation par l’Assurance Maladie obligatoire

Le calcul est le même : un taux de remboursement de 70% est appliqué à la base de remboursement, et 1 euro de participation forfaitaire est retranché au montant obtenu.

Mais les honoraires demandés sont généralement supérieurs à la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Consultation (40 €) chez un médecin spécialiste de secteur 2 :

Remboursement par la CPAM :

70% (taux de remboursement) x 23 € (base de remboursement)

= 16,10 € - 1 € (participation forfaitaire)

= 15,10 €.

La CPAM vous rembourse 15,10 €. Il reste à votre charge 24,90 €.

Remboursement d’une consultation par la complémentaire santé

Le reste à charge est important si votre contrat vous couvre sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (100% BR / BRSS).

Consultation (40 €) chez un médecin spécialiste de secteur 2 :

Remboursement dans le cadre d’une garantie 100% BR :

30% (taux de remboursement) x 23 € (base de remboursement)

= 6,90 €

Vous êtes remboursé en tout : 15,10 € (CPAM) + 6,90 € (complémentaire santé) = 22 € (sur un total de 40 €)

 

Pour bénéficier d’une prise en charge partielle ou totale des dépassements d’honoraires, vous devrez vous orienter vers un contrat qui propose une prise en charge supérieure à 100% BR.

Un contrat à 200 % BR par exemple, couvrirait par exemple le ticket modérateur (jusqu’à 23 €) et les dépassements d’honoraires jusqu’à 200% de la base de remboursement, soit jusqu’à 46 € pour une consultation chez un spécialiste. Il ne resterait alors à votre charge que la participation forfaitaire de 1 euro pour une consultation à 40 €. Ces contrats, plus protecteurs, sont aussi généralement plus coûteux.

Nous vous invitons à consulter à ce propos notre dossier sur les modalités de calcul de vos remboursements.

Médecin non conventionné 

Le terme « secteur 3 » est aussi parfois utilisé pour désigner les médecins qui n’ont pas signé de convention avec l’Assurance Maladie obligatoire.

Le remboursement par le régime obligatoire est très limité. Le tarif dit d’autorité prévoit une prise en charge de 0,61 € pour une consultation de médecine générale, et 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste.

Une complémentaire santé peut éventuellement compléter la prise en charge.

Le parcours de soins coordonnés

Pour bénéficier d’un meilleur remboursement par l’Assurance Maladie obligatoire, vous devez vous conformer au parcours de soins coordonnés.

Le médecin traitant est au cœur du dispositif : il s’agit le plus souvent d’un médecin généraliste, mais vous pouvez aussi choisir un spécialiste. Vous le consultez en priorité, et il vous renvoie éventuellement vers un médecin correspondant s’il le juge nécessaire (spécialiste ou plus rarement).

Certains spécialistes peuvent être consultés en accès direct spécifique, sans consulter au préalable le médecin traitant : c’est par exemple le cas des ophtalmologues ou des gynécologues.

Changez de complémentaire santé pour être mieux couvert

Vous consultez régulièrement des médecins conventionnés en secteur 2 ? Vous pouvez changer de formule ou de complémentaire santé pour bénéficier d’une meilleure prise en charge des dépassements d’honoraires. Vous avez des questions ? Faites le point avec une conseillère ou un conseiller AÉSIO Mutuelle.

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