Le remboursement des prothèses dentaires

Avec la réforme 100% Santé, vous pouvez bénéficier de prothèses dentaires intégralement remboursées par l’Assurance Maladie obligatoire et votre complémentaire santé. AÉSIO Mutuelle fait le point sur les nouvelles modalités de remboursement des différentes prothèses dentaires.

Des prothèses dentaires indispensables

Une dentition en mauvais état pose de nombreux problèmes. Des difficultés pour mastiquer, des douleurs peuvent occasionner un embarras quotidien. Certaines affections peuvent s’accompagner d’infections, avec un risque de propagation à d’autres organes et parties du corps. Par ailleurs, une dentition trop abîmée peut entraîner des complexes importants, qui se traduisent dans certains cas par un isolement et une désocialisation.

La pose d’une prothèse par un chirurgien-dentiste est alors la meilleure solution pour retrouver une dentition à la fois fonctionnelle et esthétique. La couronne dentaire est incontournable. De nombreuses prothèses dentaires, fixes ou amovibles, peuvent être proposées à un patient et prises en charge par le régime obligatoire et complémentaire :

  • couronne dentaire dentoportée ;
  • inlay core (infrastructure coronoradiculaire) ;
  • bridge (prothèse plurale) ;
  • prothèse dentaire amovible ;
  • Etc.

 

Le remboursement intégral de vos prothèses dentaires avec le 100% Santé

La réforme 100 % Santé a démocratisé l’accès aux prothèses dentaires pour de nombreux Français, en permettant de bénéficier d’une prise en charge intégrale par l’Assurance Maladie obligatoire et de la couverture complémentaire santé pour une sélection de soins prothétiques.

Mutuelle ou complémentaire santé ?

Le contrat de complémentaire santé permet de couvrir la part des dépenses de santé non remboursée par le régime obligatoire. Ce type de contrat est proposé par un organisme assureur : mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance. Dans le langage courant, la complémentaire santé est souvent appelée « mutuelle » : en réalité, ce terme désigne à l’origine les sociétés mutualistes, qui ont largement contribué à la popularisation de ces contrats.

Les soins prothétiques proposés par un chirurgien-dentiste se déclinent entre trois paniers de soins :

  1. Le panier 100% Santé permet de bénéficier d’une sélection de prothèses dentaires proposées à des prix plafonnés, sans reste à charge;
  2. Le panier aux tarifs maîtrisés, avec des prix plafonnés qui vous permettent de bénéficier d’un reste à charge modéré ;
  3. Le panier aux tarifs libres, avec un reste à charge potentiellement important.

Le chirurgien-dentiste doit systématiquement mentionner l’existence d’un soin prothétique du panier 100 % Santé dans son devis, quand celui-ci existe. Il le précise dans « information alternative thérapeutique ». En tant qu’assuré, vous êtes ainsi forcément informé quand vous pouvez bénéficier d’un soin intégralement remboursé dans le cadre du 100% Santé.

Les prothèses du panier 100% Santé

Différents soins prothétiques sont proposés dans ce panier :

  • Couronne céramique monolithique (autre que zircone) et céramo-métallique sur les incisives, les canines et les premières prémolaires (dents visibles) ;
  • Couronne céramique monolithique en zircone sur les incisives, les canines et les prémolaires (dents visibles) ;
  • Couronne métallique sur toutes les dents ;
  • Inlay core et couronne transitoire (en lien avec des couronnes définitives) ;
  • Bridge céramo-métallique sur les incisives ;
  • Bridge métallique sur toutes les dents ;
  • Prothèse amovible avec une base résine ;
  • Changement et réparation d’éléments sur une prothèse amovible.

Les prothèses du panier à tarifs maîtrisés

Le panier à tarifs maîtrisés comprend les prothèses suivantes :

  • Couronne céramique monolithique (autre que zircone) sur les deuxièmes prémolaires et les molaires ;
  • Couronne céramométallique sur une deuxième prémolaire ;
  • Couronne céramique monolithique en zircone sur une molaire ;
  • Couronne transitoire (liée à une couronne définitive) ;
  • Inlay core à « entente directe limitée », avec ou sans clavette ;
  • Appareillage en propulsion mandibulaire ;
  • Bridge métallique et céramométallique sur toutes les dents ;
  • Bridge céramométallique (autre que sur une incisive) ;
  • Restauration par inlay-onlay en matériau composite ou en alliage non précieux.

Les prothèses du panier à tarifs libres

Les soins prothétiques non cités dans ces deux paniers sont susceptibles d’être proposés en panier à tarifs libres. C’est par exemple le cas des implants intraosseux intrabuccaux.

 

Être remboursé intégralement pour vos prothèses dentaires

Serez-vous remboursé pour vos soins dentaires ? En fonction des paniers, AÉSIO Mutuelle vous aide à faire le point sur vos futurs remboursements.

Être éligible au dispositif 100% Santé

Les titulaires d’un contrat responsable bénéficient du 100 % Santé. Leur complémentaire santé est soumise à un cahier des charges strict :

  • Remboursement intégral du ticket modérateur ;
  • Prise en charge de la totalité du forfait hospitalier sans limitation de la durée ;
  • Remboursement sans reste à charge des prothèses dentaires, des lunettes de vue et des appareils auditifs (paniers de soins 100% Santé) ;
  • Pratique du tiers payant (pour éviter une avance des frais en pharmacie, à l’hôpital, ou encore dans les centres d’analyses biologiques et d’imagerie médicale) ;
  • Des montants de remboursement planchers et plafonds pour de nombreux actes médicaux.

Les entreprises privilégient souvent les contrats responsables pour la couverture complémentaire santé collective et obligatoire de leurs salariés, afin de bénéficier d’avantages fiscaux. Le contrat responsable peut aussi être souscrit à titre individuel.

Les bénéficiaires de la complémentaire santé responsable sont aussi concernés par le dispositif 100% Santé. Les assurés éligibles à ce dispositif doivent respecter des conditions de ressources et de résidence. Vous pouvez vous rapprocher de votre CPAM pour obtenir plus d’informations.

Les titulaires d’un contrat non responsable peuvent aussi bénéficier d’une prise en charge intégrale de leurs prothèses dentaires. Vous devez consulter les garanties de votre contrat : vous serez intégralement remboursé si votre couverture complémentaire santé offre des garanties supérieures aux plafonds des soins prothétiques du panier 100% Santé.

Être remboursé pour des prothèses à tarifs maîtrisés ou libres

Les prothèses dentaires sont remboursées à hauteur de 70% par l’Assurance Maladie obligatoire, sur la base de remboursement (tarifs conventionnels).

La plupart des contrats de complémentaire santé prévoient a minima une couverture du ticket modérateur. Vous êtes alors intégralement remboursé dans la limite des tarifs conventionnels. Votre organisme assureur (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance) peut vous proposer des garanties supérieures aux tarifs conventionnels. Elles sont exprimées :

  • En base de remboursement de la Sécurité sociale (BR / BRSS): vous devez multiplier la base de remboursement avec le pourcentage précisé dans votre contrat pour déterminer votre remboursement. Par exemple, un contrat 200% BR vous rembourse intégralement jusqu’à 240 € pour une couronne dont le tarif conventionnel est fixé à 120 €.
  • Au forfait: vous connaissez le montant de prise en charge maximal, et une simple soustraction permet de connaître un éventuel reste à charge. Votre contrat propose un forfait de 250 € pour une couronne ? Si votre devis s’élève à 300 €, vous aurez 50 € de reste à charge.
  • En pourcentage du PMSS : le plafond mensuel de la Sécurité sociale est réévalué chaque année en fonction de l’évolution des salaires. En 2021, son montant est fixé à 3 428 €. Une garantie s’élevant à 10% PMSS vous couvre à hauteur de 342,80 € (10% du PMSS de 2021).
  • Aux frais réels : vous bénéficiez d’un remboursement intégral, tous les dépassements d’honoraires sont pris en charge.

Avant de signer un devis pour une prothèse dentaire, nous vous invitons à contacter votre mutuelle, votre société d’assurance ou votre institution de prévoyance. Votre organisme assureur vous précisera exactement le montant de votre prise en charge.

Les autres critères à prendre en compte

Vous recherchez une mutuelle dentaire avec de solides garanties en dentaire ? D’autres éléments méritent toute votre attention.

Vous avez souscrit un contrat non responsable ? Un éventuel délai de carence peut s’appliquer. Vous ne serez pas pris en charge pendant une période prédéfinie, qui débute généralement à la signature. Par exemple, un contrat signé le 1er janvier 2021, avec un délai de carence de 6 mois en dentaire, vous permettra de bénéficier d’une prise en charge pour vos prothèses à partir du mois de juillet 2021. Les contrats responsables ne peuvent pas inclure un délai de carence pour les actes remboursés par l’Assurance Maladie obligatoire.

Un plafond annuel peut aussi fixer une limite pour vos remboursements sur un an. Une fois que vous dépassez ce plafond, vous ne serez plus remboursé. Par exemple, un contrat avec remboursement aux frais réels et plafond de 3000 € prendra en charge vos prothèses intégralement, dans la limite de 3000 € par an. Une fois ce montant dépassé, vous devrez attendre l’année suivante ou accepter un reste à charge.

Soyez mieux remboursé avec AÉSIO Mutuelle

Vous recherchez un contrat responsable pour bénéficier d’une prise en charge intégrale sur une sélection de soins en dentaire, optique et audiologie ? Vous privilégiez un contrat non responsable ? Découvrez des solutions adaptées à votre situation personnelle et à l’ensemble de vos critères. Vous souhaitez adhérer à titre individuel, couvrir des ayants droit (famille, conjoint) ? Vous êtes jeune adulte ou senior, étudiant, salarié, fonctionnaire, travailleur non-salarié, inactif ou encore retraité ? Découvrez une offre adaptée à vos besoins. Contactez une conseillère ou un conseiller AÉSIO Mutuelle et bénéficiez d’une étude personnalisée : faisons le point ensemble !

 

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