Le tiers payant : tout savoir sur vos remboursements

Vous êtes-vous déjà demandé pourquoi certains praticiens vous faisaient régler tout ou partie des soins, et d’autres ne vous demandaient rien ? Grâce à la pratique du tiers payant, l’Assurance Maladie obligatoire et l’organisme assureur chez qui vous avez souscrit votre complémentaire santé peuvent directement régler le médecin ou le professionnel de santé. Comment profiter du tiers payant ? Quels professionnels le proposent souvent ? AÉSIO Mutuelle répond à vos questions.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

L’Assurance Maladie obligatoire rembourse une partie de vos dépenses, sur la base des tarifs conventionnels. Le ticket modérateur demeure à votre charge (hors participation forfaitaire de 1 euro et franchise médicale) : il est généralement couvert par votre complémentaire santé.

En l’absence de tiers payant, vous réglez les médecins ou les professionnels de santé. L’Assurance Maladie obligatoire et votre organisme assureur sont informés, soit par télétransmission, soit par réception d’une feuille de soins papier, et vous remboursent leur part.  

Avec le tiers payant, vous n’avancez pas les frais sur les soins médicaux remboursables : le professionnel de santé se fait directement payer par l’Assurance Maladie obligatoire et éventuellement votre complémentaire santé.

Quelle est la différence entre tiers payant intégral et partiel ?

Vous pouvez bénéficier d’une avance partielle ou totale de vos frais de santé :

  • Tiers payant partiel : seule la part de l’Assurance Maladie obligatoire bénéficie du dispositif. Vous réglez le ticket modérateur, et vous vous rapprochez ensuite éventuellement de votre complémentaire santé pour en obtenir le remboursement.
  • Tiers payant intégral : les parts de l’Assurance Maladie obligatoire et de la complémentaire santé bénéficient du dispositif. Vous ne déboursez rien.

Pour en bénéficier, vous devez simplement présenter au professionnel de santé votre carte Vitale et la carte de tiers payant remise par votre mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance.

Qui est concerné par le tiers payant ?

À l’origine, le tiers payant était un service réservé aux personnes en difficulté financière pour les soins onéreux ou répétés (séances hebdomadaires de kinésithérapie par exemple). Au fil du temps, on assiste à une généralisation du tiers payant, pour son côté pratique et parce qu’il contribue à un meilleur accès aux soins. Les sociétés d’assurance, mutuelles et institutions de prévoyance ont progressivement commencé à le proposer à leurs adhérents. Ainsi, il est devenu possible d’obtenir la prise en charge totale de certains soins sans avoir à débourser un euro, en associant les remboursements du régime obligatoire et complémentaire.

Seuls les soins remboursables par l’Assurance Maladie obligatoire sont concernés par le tiers payant. Vous ne pourrez pas bénéficier par exemple de ce dispositif pour une consultation en médecine douce.

Un médecin peut-il refuser le tiers payant ?

Oui. Le tiers payant est un service auquel tout le monde peut prétendre, mais qui n’est pas obligatoire, sauf cas particulier. Aucun praticien n’a d’obligation légale de vous dispenser d’une avance de frais, à l’exception des cas de tiers payant obligatoire que nous présentons juste après.

Un professionnel peut aussi vous refuser le tiers payant si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant (information visible sur votre attestation de droit de l’Assurance Maladie).

Autre cas, le praticien que vous consultez n’a pas de convention avec votre complémentaire santé. Il ne pourra alors pas pratiquer le tiers payant.

Quand le tiers payant est-il obligatoire ?

Les professionnels de santé doivent obligatoirement pratiquer le tiers payant, avec notamment :

  • Les femmes enceintes (examens obligatoires, soins jusqu’à 4 mois avant le terme présumé et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, et certains soins particuliers liés à la grossesse)
  • Les patients en affection longue durée (ALD) ;
  • Les patients dont les soins sont consécutifs à une maladie professionnelle ou un accident du travail ;
  • Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale d’État (AME);
  • Les patients dont les soins sont liés à un acte de terrorisme ;
  • Les assurés mineurs, sous conditions, pour des examens de prévention bucco-dentaire et des soins consécutifs à ces examens ;
  • Les assurés participant à une campagne de dépistage organisé (mammographie pour dépister le cancer du sein) ;
  • Les mineures d’au moins 15 ans à qui est prescrit un contraceptif.

L’Assurance Maladie obligatoire peut prendre en charge à 100% ces soins, sur la base de remboursement des tarifs conventionnels.

Le tiers payant couvre-t-il les dépassements d’honoraires ?

L’Assurance Maladie obligatoire vous rembourse sur la base des tarifs conventionnels. Vous ne pouvez pas prétendre à un tiers payant intégral si le médecin ou le professionnel de santé consulté pratique des dépassements d’honoraires. Vous pourrez obtenir une prise en charge partielle ou totale de ces dépassements éventuels en vous rapprochant de l’organisme assureur chez qui vous avez souscrit votre complémentaire santé.

Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (qui remplace la CMU-C et l’ACS) ne peuvent pas se voir facturer de dépassements d’honoraires.

Comment régler la participation forfaitaire ou la franchise médicale en tiers payant ?

La participation forfaitaire d’un euro, due par un patient sur les actes médicaux pratiqués par un médecin, ou les franchises médicales sur l’achat de médicaments, les transports sanitaires et les actes paramédicaux restent à la charge de l’assuré. Les sommes seront déduites d’un remboursement ultérieur, quelle que soit la prestation maladie concernée.

Si l’ensemble de vos soins sont pratiqués en tiers payant, vous recevrez un courrier de votre caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM) vous demandant de régulariser votre situation.

Où le tiers payant est-il le plus répandu ?

Le tiers payant est particulièrement répandu pour l’achat de médicaments en pharmacie. Vous pouvez aussi bénéficier de ce dispositif pour les frais d’hospitalisation en hôpital ou en clinique, et pour les consultations dans certains centres de santé. De nombreux centres d’imagerie médicale et d’analyses biologiques pratiquent aussi le tiers payant. Les opticiens proposent aussi souvent le tiers payant : vous ne réglez alors que le reste à charge éventuel.

Quelle technologie est utilisée ?

La télétransmission permet l’envoi de feuilles de soins électroniques (FSE) directement à l’Assurance Maladie obligatoire : le patient n’a plus à remplir une feuille de soins papier et à l’adresser à sa CPAM.

Plusieurs protocoles techniques permettent aux professionnels de santé de pratiquer le tiers payant :

  • Les pharmacies transmettent leur facturation auprès d’un concentrateur : ce système permet de facturer en grand nombre (par lot) ;
  • Les transporteurs et fournisseurs d’appareillage médical utilisent la télétransmission NOEMIE : l’information transite par l’Assurance Maladie obligatoire, et peut être transmise à la complémentaire santé si les deux organismes sont bien connectés via le lien de télétransmission ;
  • Les centres hospitaliers (publics) fonctionnent en budget global ;
  • L’essentiel des autres praticiens emploie la DRE (Demande de Remboursement Électronique) : ce système consiste à séparer la gestion du remboursement Sécurité sociale et complémentaire santé, et confère à votre organisme assureur la possibilité de rembourser plus rapidement sans nécessité de contrôler l'opération de remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire.

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