Complémentaire santé : les contrats responsables et solidaires

Les contrats de complémentaire santé dits "responsables" ont été définis dans le cadre d'une démarche incitative, afin de responsabiliser à la fois les comportements des organismes de protection sociale complémentaire, et ceux des assurés.

Couverture complémentaire santé, mutuelle : quelles différences ?

Le terme « mutuelle » est souvent employé pour désigner un contrat de couverture complémentaire santé. Les mutuelles, ou sociétés mutualistes, font partie des organismes qui proposent historiquement des solutions d’assurance et de prévoyance. Ces organismes ont donné leur nom, par extension, à un contrat spécifique : une « mutuelle » désigne ainsi aussi dans le langage courant une couverture complémentaire santé.

 

Mais qu'entend-on par contrat solidaire et responsable ? Ils sont dits « responsables » car ils respectent des interdictions et des obligations de prises en charge et « solidaires » car ils n’effectuent pas de sélection médicale.

En contrepartie, les entreprises souscrivant des contrats collectifs "solidaires et responsables" bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux, exonération de cotisations sociales et déductibilité sur l'impôt sur les sociétés pour la participation de l'employeur, et déductibilité de l'assiette de l'impôt sur le revenu pour la participation du salarié, dans les limites de la réglementation en vigueur.

 

Les garanties d’un contrat responsable

Les contrats responsables reposent sur un cahier des charges particulièrement strict :

  • Honoraires du médecin
Prise en charge obligatoire Prise en charge exclue Prise en charge optionnelle
Ticket modérateur

Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur consécutifs au non-respect du parcours de soins

Participation forfaitaire de 1 €

Prise en charge limitée, sauf dans le d’une consultation chez un médecin adhérant à l’OPTAM

 

  • Remboursement des médicaments
Médicaments Prise en charge obligatoire Prise en charge exclue

Médicament à SMR Majeur

(taux de remboursement 65%)

Ticket modérateur Franchise (forfait)

Service Médical (SMR) Majeur

(taux de remboursement 15% à 30%)

Pas d'obligation de prise en charge -

Homéopathie

Pas d'obligation de prise en charge -

 

  • Hospitalisation
Prise en charge obligatoire Prise en charge exclue Prise en charge optionnelle

Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

Ticket modérateur

-

Prise en charge limitée, sauf dans le d’une consultation chez un médecin adhérant à l’OPTAM

 

  • Optique
Prise en charge obligatoire Prise en charge exclue Limite de la prise en charge optionnelle

Ticket modérateur

-

Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)

 

Monture à hauteur de 150 € maximum*

 

Limites minimales et maximales du forfait selon la complexité des verres, comprises entre 50 € et 850 €

*Chiffres valables en 2020

 

  • Soins dentaires
Prise en charge obligatoire Prise en charge exclue Prise en charge optionnelle

Ticket modérateur

-

-

 

  • Cure thermale
Prise en charge obligatoire Prise en charge exclue Prise en charge optionnelle
Pas d'obligation de prise en charge

-

-

 

Les contrats responsables sont aussi solidaires s’ils :

  • ne requièrent aucun questionnaire de santé ;
  • ne fixent par les cotisations selon l’état de santé de l’assuré.

 

Des contrats responsables et solidaires individuels ou collectifs

Un contrat de couverture complémentaire santé peut être souscrit à titre individuel ou collectif.

Contrat responsable et solidaire collectif

Depuis le 1er janvier 2016, conformément à la loi sur la sécurisation de l’emploi (ou loi ANI), les employeurs du secteur privé doivent proposer une couverture complémentaire à l’ensemble de leurs salariés. L’adhésion est obligatoire pour tous, et les cas de dispenses sont réservés à des situations bien particulières. Toutes les entreprises et associations, dès lors qu’elles comptent au moins un salarié, sont concernées.

Dans le cadre de la loi ANI, les contrats de couverture santé collective doivent prendre en compte un panier de soins minimal :

  • Ticket modérateur pris en charge intégralement sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par l'Assurance maladie obligatoire (hors exceptions) ;
  • Forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation remboursé intégralement ;
  • Frais dentaires couverts à hauteur de 125 % du tarif conventionnel (prothèses et orthodontie) ;
  • Forfait pour les frais d’optique avec minimum garanti, renouvelé tous les deux ans (un an en cas d’évolution de la vue ou pour les enfants).

À ces garanties peuvent s’ajouter des prestations complémentaires. La plus connue de ces prestations est le tiers payant, qui permet d’éviter l’avance des frais de santé : le professionnel (établissement de santé, médecin, pharmacien) se fait directement régler par l’Assurance maladie obligatoire et l’organisme qui propose la couverture complémentaire santé. Des prestations d’assistance, de prévention et d’accompagnement peuvent être proposées.

Les contrats responsables et solidaires collectifs sont particulièrement attractifs dans le cadre d’une mutuelle d’entreprise, car ils donnent droit à des avantages fiscaux :

  • cotisations de l’employeur exonérées de cotisations sociales, et déductibles de l’assiette de l’impôt sur les sociétés ;
  • cotisations du salarié exonérées de l’impôt sur le revenu.

Par salarié, les exonérations de cotisations de l’employeur à la couverture complémentaire santé ne doivent pas dépasser l’addition de 6% du plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS) et 1,5% du montant de la rémunération brute annuelle. L’exonération à l’impôt sur le revenu pour chaque salarié est aussi soumise à un plafonnement.

Contrat responsable et solidaire individuel

Un particulier peut souscrire à titre personnel un contrat individuel, s’il n’est pas couvert par une « mutuelle d’entreprise ».

En choisissant un contrat responsable et solidaire, il a l’assurance de bénéficier d’un niveau de prise en charge strictement encadré par la loi. Par ailleurs, il bénéficie d’une absence de questionnaire de santé, et ne pourra pas se voir appliquer une hausse de ses cotisations pour raison de santé.

Le 100% Santé pour des remboursements sans reste à charge

Si les contrats de complémentaire santé responsables et solidaires offrent des garanties minimales, ils intègrent aussi des plafonnements. Or, ces limites de remboursement peuvent détourner certains assurés qui doivent effectuer des soins médicaux coûteux (soins dentaires, optique, prothèses auditives…).

La réforme 100% Santé, initiée en 2019 et déployée totalement au 1er janvier 2021, permet une prise en charge intégrale dans trois domaines précis :

  • Optique (verres et montures de lunettes) ;
  • Soins et prothèses dentaires ;
  • Prothèses auditives.

Les professionnels doivent proposer à tous leurs clients ou patients un panier 100% santé :

  • des équipements ou soins répondant à un cahier des charges strict ;
  • un remboursement à 100%, sans reste à charge pour l’assuré.

Les contrats responsables et solidaires s’inscrivent dans la réforme 100% Santé. Dès lors qu’un assuré accepte de choisir un soin, une prestation ou un équipement appartenant au panier 100% santé, il bénéficie d’une prise en charge intégrale.

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