Quel remboursement pour vos lunettes ?

Quand le besoin de lunettes se fait sentir, il est important de se pencher sur la question du remboursement de vos frais d’optique. Mais entre la prise en charge par l’Assurance Maladie obligatoire et les différentes garanties que proposent les contrats de complémentaire santé, évaluer votre reste à charge peut très vite tourner au casse-tête. Le déploiement de la réforme 100% Santé a en outre bouleversé en 2020 les modalités de prise en charge de vos verres correcteurs et de vos montures. AÉSIO Mutuelle fait toute la lumière sur le remboursement de vos lunettes.

Les conditions de remboursement par l'Assurance Maladie obligatoires

Pour obtenir une prise en charge par l’Assurance Maladie obligatoire, vous devez respecter des conditions de prescription et des délais de renouvellement de vos lunettes.

Une prescription par un ophtalmologue

Pour pouvoir bénéficier d’une prise en charge de vos lunettes par l’Assurance Maladie obligatoire, vous devez tout d’abord être en possession d’une ordonnance :

  • qui mentionne la correction pour chacun des deux yeux ;
  • qui inclut la prescription d’une monture, quand celle-ci est nécessaire.

L’ordonnance pour des verres correcteurs est valable :

  • 1 an pour les patients de moins de 16 ans,
  • 5 ans pour les patients de 16 ans à 42 ans,
  • 3 ans pour les patients de plus de 42 ans.

Seul un ophtalmologue, médecin spécialiste, est habilité pour la prescription de lunettes (montures et verres correcteurs).

Des délais de renouvellement à respecter

Le renouvellement de vos lunettes peut être pris en charge :

  • Tous les 6 mois pour les enfants de 6 ans maximum ;
  • Tous les ans pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans ;
  • Tous les deux ans pour les personnes âgées de 16 ans et plus.

Ces délais peuvent être réduits ou supprimés sous certaines conditions :

  • Dégradation des performances oculaires ;
  • Conditions médicales particulières (glaucome, DMLA, etc.) ;
  • Association avec une pathologie non oculaire (Sida, diabète, etc.) ;
  • Traitement médicamenteux entraînant des troubles oculaires (corticoïdes).

Vous pouvez bénéficier d’une prise en charge tous les ans par exemple en cas de changement de vue.

Les conditions de remboursement par votre complémentaire santé

Une complémentaire santé est un contrat souscrit auprès d’un organisme assureur, qui peut être une mutuelle, une société d’assurance ou une institution de prévoyance. Elle couvre tout ou partie de la part de vos dépenses de santé qui reste à votre charge après remboursement par l’Assurance Maladie obligatoire. Le remboursement de vos lunettes par votre complémentaire santé dépend des garanties prévues dans votre contrat.

Les garanties proposées par votre contrat

Pour connaître la prise en charge par votre complémentaire santé, vous devez tout d’abord être en mesure d’estimer le montant remboursé. Le plus souvent, votre mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance fixe un forfait pour les garanties en optique.

Le forfait est exprimé en euros. C’est la situation la plus simple pour vous. Par exemple, une complémentaire santé peut indiquer qu’elle rembourse une monture à hauteur de 50 € et un verre correcteur simple à hauteur de 60 €. Vous pouvez estimer votre reste à charge très facilement.

Le forfait est exprimé en pourcentage du PMSS. Vous devez alors réaliser un calcul pour connaître votre prise en charge. Le plafond mensuel de la Sécurité sociale est en effet revalorisé chaque année, et s’élève à 3 428 € en 2021. Une complémentaire santé vous propose un forfait optique à 10% du PMSS ? Vous serez remboursé à hauteur de 10% de 3 428 €, soit 342,80 €.

Valider une prise en charge par votre organisme assureur

Certains contrats prévoient des limitations et des délais entre deux remboursements. Par exemple, une complémentaire santé peut prendre en charge le remboursement de vos lunettes une fois tous les deux ans si votre vue n’évolue pas.

Vous pouvez contacter votre organisme assureur (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance) pour confirmer une prise en charge, et connaître le montant exact de vos futurs remboursements, avant de commander vos nouvelles lunettes chez un opticien.

Un remboursement intégral des lunettes avec le 100% Santé

Depuis le 1er janvier 2020, la réforme 100% Santé permet de bénéficier d’un remboursement intégral de vos lunettes de vue.

Le principe du 100% Santé optique

Depuis le 1er janvier 2020, les opticiens sont tenus de proposer à leurs clients deux paniers d’équipements :

  • Le panier 100% Santé (classe A) permet aux assurés d’accéder à des lunettes et des verres correcteurs entièrement remboursés par les prises en charge cumulées des régimes obligatoire et complémentaire.
  • Le panier à prix libres (classe B) est soumis à une prise en charge plus faible par l’Assurance Maladie obligatoire. Il peut se traduire par un reste à charge, même après remboursement par la complémentaire santé.

Les montures proposées dans le panier 100% Santé répondent aux normes de fabrication françaises et européennes en vigueur. L’opticien doit proposer au moins 17 modèles différents de montures pour adultes, et 10 modèles de montures pour enfants, disponibles en 2 coloris.

Les verres proposés dans le panier 100 % Santé doivent traiter l’ensemble des troubles visuels : verres unifocaux, multifocaux et progressifs sont concernés. Ils sont amincis, traités anti-reflets et anti-rayures. Les spécifications techniques générales sont les mêmes pour les deux classes, afin de garantir aux assurés qui s’orientent vers le panier 100 % Santé optique une qualité élevée et un excellent confort visuel.

Les contrats éligibles au 100% Santé

Les contrats responsables respectent un cahier des charges strict, ils intègrent à la fois des garanties planchers et plafonds, et encouragent le respect du parcours de soins coordonnés. Ils permettent aussi de bénéficier du remboursement intégral de vos lunettes dans le cadre de l’offre 100 % Santé optique. Ces contrats sont souvent souscrits à titre collectif et obligatoire, dans le cadre de la loi ANI, car ils donnent droit à des avantages fiscaux. Vous pouvez aussi souscrire un contrat responsable à titre individuel. Vous pouvez bénéficier d’une prise en charge par votre contrat responsable tous les deux ans (assurés de 16 ans et plus) ou tous les ans (assurés jusqu’à 16 ans, ou en cas d’évolution de la vue).

La complémentaire santé solidaire (CSS ou C2S) permet aussi d’obtenir un remboursement intégral de ses lunettes dans le cadre du 100 % Santé. Elle est attribuée sur conditions de ressources et de résidence. Vous pouvez vous rapprocher de votre caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) pour en faire la demande.

Changez de complémentaire santé avec AÉSIO Mutuelle

Vous souhaitez bénéficier d’un remboursement intégral de vos lunettes dans le cadre de l’offre 100% Santé, en vous orientant vers un contrat responsable ? Ou désirez-vous bénéficier d’une complémentaire santé offrant de solides garanties en optique, pour choisir vos équipements parmi les montures et les verres de classe B ? Contactez votre conseillère ou votre conseiller AÉSIO Mutuelle pour faire le point sur votre situation et les différentes solutions disponibles. Nous accompagnons des particuliers, des entreprises et des travailleurs non-salariés dans la prise en charge de leurs frais de santé et d’autres aléas de la vie.

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