La complémentaire santé solidaire (CSS) en questions

Née de la fusion entre CMU-C et ACS, la complémentaire santé solidaire (CSS) permet aux assurés qui disposent de revenus modestes de bénéficier d’une meilleure prise en charge de leurs frais de santé.  Faites le point sur vos droits et obtenez les réponses à toutes les questions que vous vous posez sur ce dispositif.

Quelle est l’utilité de la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire permet de rembourser entièrement vos dépenses de santé, dans la limite des tarifs fixés par la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les bénéficiaires de ce dispositif n’ont pas besoin de souscrire une complémentaire santé, puisque la part complémentaire est aussi prise en charge par l’Assurance Maladie obligatoire.

Quels sont les autres avantages de la complémentaire santé ?

L’aide financière n’est qu’un avantage parmi d’autres. La CSS permet aussi de bénéficier :

  • De l’absence de dépassements d'honoraires sur les tarifs médicaux, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés;
  • Du remboursement du forfait journalier en cas d’hospitalisation ;
  • De l’absence de franchise médicale ou de participation forfaitaire de 1 € ;
  • Du tiers payant, pour ne pas avoir à avancer de frais médicaux ;
  • De forfaits de remboursement sans reste à charge pour les prothèses dentaires, les lunettes et les aides auditives (réforme 100% Santé)
  • De forfaits de remboursement pour certains dispositifs médicaux (canne, pansements, fauteuil roulant, etc.).

Des réductions sur les billets de train sont possibles selon la région, pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire gratuite uniquement.

Combien coûte la complémentaire santé solidaire à l’assuré ?

En fonction de vos ressources, vous pouvez prétendre à la complémentaire santé solidaire gratuite ou payante.

Les bénéficiaires de la CSS gratuite disposent de ce dispositif gratuitement, sans débourser un euro.

Le coût de la CSS payante ne peut pas dépasser 1 euro par jour et par personne maximum.

Quelles sont les conditions de ressources pour bénéficier de la CSS ?

Les plafonds annuels de ressources pour l'attribution de la CSS  en France métropolitaine sont fixés par foyer à :

  • 1 personne : 9 032 € (gratuite) ou 12 193 € (payante) ;
  • 2 personnes : 13 548 € (gratuite) ou 18 290 € (payante) ;
  • 3 personnes : 16 258 € (gratuite) ou 21 948 € (payante) ;
  • 4 personnes : 18 967 € (gratuite) ou 25 606 € (payante) ;
  • Par personne supplémentaire : 3 613 € (gratuite) ou 4 877 € (payante).

Le calcul  tient compte des ressources des douze derniers mois consécutifs qui précèdent votre demande. Les revenus de placement soumis à l’impôt sur le revenu de l'avant-dernière année civile sont aussi pris en compte.

Exemples d’accidents causés à un tiers

Un montant forfaitaire mensuel est ajouté à vos revenus si vous êtes hébergé à titre gratuit ou si vous bénéficiez d’une aide au logement :

·       1 personne : 67,77 €

·       2 personnes : 135,55 €

·       3 personnes ou plus : 167,74 €

 

Quelles sont les autres conditions pour bénéficier de la CSS ?

Les plafonds de ressources ne sont pas le seul critère pris en compte. Pour être bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire, vous devez vous trouver dans l’une des situations suivantes :

  • Résider en France depuis plus de 3 mois sans interruption ;
  • Bénéficier d’un régime obligatoire de Sécurité sociale, car vous exercez une activité professionnelle en France durant plus de 3 mois ;
  • Être inscrit dans un établissement d'enseignement ;
  • Effectuer un stage en France qui s’inscrit dans le cadre d'accords de coopération ;
  • Effectuer un stage de formation professionnelle de plus de 3 mois ;
  • Percevoir certaines prestations (prestations familiales, allocation aux adultes handicapés, aide sociale, etc.)
  • Avoir réalisé un volontariat international à l'étranger, et ne pas avoir droit à l'Assurance Maladie obligatoire d'une autre façon.

Peut-on bénéficier de la CSS quand on est étranger ?

Un étranger peut aussi bénéficier de la complémentaire santé solidaire, s’il se trouve dans l’une des conditions suivantes :

  • Vivre en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois, et avoir un titre de séjour valide ;
  • Bénéficier d’un régime obligatoire de Sécurité sociale (exercice d’une activité professionnelle en France pendant plus de 3 mois) ;
  • Être inscrit dans un établissement d'enseignement, effectuer un stage en France dans le cadre d'un accord de coopération, ou être inscrit à un stage de formation professionnelle de plus de 3 mois ;
  • Percevoir certaines prestations (aide sociale, revenu de remplacement, allocations aux personnes âgées , etc.) ;
  • Avoir réalisé un volontariat international à l'étranger, et ne pas pouvoir prétendre à un droit à l'Assurance Maladie obligatoire d'une autre façon.

Quelle solution en l’absence de domicile fixe ou stable ?

Vous ne disposez pas d’un domicile fixe ou sable ? Vous pouvez obtenir une adresse administrative. Pour cela, vous pouvez vous rapprocher d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée.

Quelles démarches pour demander la complémentaire santé solidaire ?

Vous pouvez effectuer votre demande en ligne depuis votre compte personnel Ameli, ou renvoyer par courrier le formulaire Cerfa n° 12504*08. Vous devez aussi transmettre les documents et pièces justificatives suivants :

  • Avis d'impôt ou de situation déclarative à l'impôt (Asdir) ;
  • Avis de taxe foncière et de taxe locale d’habitation ;
  • Justificatif(s) de situation fiscale et sociale du (des) pays d’accueil (pour les demandeurs qui ont vécu à l'étranger au cours des 12 derniers mois) ;
  • Attestation de ressources fournie par la CAF ou la MSA (demandeur du RSA).

D’autres pièces et éléments peuvent être demandés par le service qui étudie votre demande. L’organisme d'assurance maladie dispose de deux mois pour vous répondre (l’absence de réponse vaut validation de la demande). Vous disposez de deux mois après notification d’un refus pour contester la décision devant la commission de recours amiable (CRA).

Quels sont mes interlocuteurs ?

La complémentaire santé solidaire peut être gérée par votre caisse d’Assurance Maladie obligatoire. Vous pouvez aussi choisir un organisme gestionnaire. Vous avez alors le choix entre les différents types d’organismes assureurs : mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance.

Combien dure la complémentaire santé solidaire ?

Vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire pendant un an (12 mois). Vous devez renouveler votre demande chaque année, en respectant un délai de 2 et 4 mois avant la date de fin indiquée sur votre attestation. La procédure est la même que dans le cas d’une première demande.

Le renouvellement est automatique pour les bénéficiaires du RSA et de l’Aspa.

Faites le point sur la couverture de vos frais de santé

Vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ? Vous dépassez les plafonds de ressources pour prétendre à ce dispositif ? Nous vous proposons des solutions pour une couverture performante, au meilleur prix. Bénéficiez de garanties de qualité et réalisez des économies sur vos cotisations : faites le point avec votre conseillère ou conseiller AÉSIO Mutuelle.

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