La réforme 100% Santé : objectif zéro reste à charge !

La réforme 100% Santé, déployée entre 2019 et 2021, instaure des remboursements sans reste à charge pour l’assuré dans le cadre de frais liés à certains soins dentaires, aux lunettes et aux prothèses auditives. AÉSIO Mutuelle  vous présente les points essentiels de la réforme 100% santé avec le calendrier de mise en place et les évolutions des garanties pour vous permettre de mieux la comprendre et de mieux l’appréhender.

Quels sont les objectifs de la réforme 100% Santé ?

L’accès aux soins en France est un droit universel et connu de tous. Pourtant, certains Français renoncent parfois à se soigner ou à s’appareiller pour des raisons financières. Selon un sondage BVA pour France Assos Santé publié en novembre 2019, 41% des Français ont déjà renoncé au cours de leur vie à se faire soigner à cause d’un reste à charge trop important.

Les lunettes de vue, les soins dentaires, les audioprothèses sont particulièrement concernés. Or, une vue mal corrigée peut engendrer de la fatigue, des maux de tête, des douleurs cervicales ou des étourdissements. Des soins dentaires reportés peuvent entraîner une aggravation de l’état de santé du patient. La perte d’audition, en l’absence d’appareillage, peut s’accompagner d’un isolement croissant. Différentes études scientifiques, comme le  « Hearing Loss – Numbers and Costs », établissent aussi une corrélation entre une perte d’audition non traitée et un déclin cognitif.

Cette réforme, amorcée par le Gouvernement en juin 2018, s’inscrit  dans la Stratégie Nationale Santé 2018-2022, a été l’une des mesures phares de la campagne présidentielle d’Emmanuel Macron. Elle a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins des Français grâce à la mise en place du panier de soins « reste à charge zéro ».

Quels types de soins proposent des paniers 100% Santé ?

La réforme 100% Santé comporte trois volets :

Pour chaque type de soin, les professionnels seront tenus de proposer des équipements remboursés intégralement, sans reste à charge, pour les adhérents à un contrat de complémentaire santé responsable ou les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Ces équipements et prestations répondent à un cahier des charges strict.

Qui est concerné par cette réforme ?

L’offre 100% Santé s’adresse aux personnes affiliées à l’Assurance Maladie obligatoire et :

  • Assurées par un contrat de couverture complémentaire santé responsable ;
  • Ou bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (la CSS est le dispositif qui remplace la CMU-c).

Quelle est l’offre 100% Santé en optique ?

Les équipements sont regroupés en deux classes :

  • La classe A liste les équipements proposés dans le cadre de la réforme 100% Santé, et remboursés intégralement ;
  • La classe B liste les équipements proposés à des tarifs libres, sujets à un éventuel reste à charge.

Chaque opticien est tenu de présenter en classe A :

  • 17 modèles de montures pour adultes en 2 coloris différents ;
  • 10 modèles de montures pour enfants en 2 coloris différents ;
  • Des verres (amincis, anti-reflet et anti-rayures) qui répondent à l’ensemble des troubles visuels.

Les lunettes de vue (montures et verres) doivent respecter l’ensemble des normes européennes en vigueur.

Quelle est l’offre 100% Santé en dentaire ?

L’assuré peut bénéficier de trois paniers de soins prothétiques.

Le panier 100% Santé permet un reste à charge zéro sur les :

  • Couronnes céramiques monolithiques, autres que celles en zircone, et les couronnes céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et première prémolaire) ;
  • Couronnes céramiques monolithiques en zircone pour les incisives, les canines et les prémolaires ;
  • Couronnes métalliques, quelle que soit la localisation ;
  • Inlay cores et couronnes transitoires, liées aux couronnes définitives ;
  • Bridges céramo-métalliques sur les incisives ;
  • Bridges métalliques, quelle que soit la localisation ;
  • Prothèses amovibles à base de résine.

Deux autres paniers prothétiques peuvent aussi être proposés :

  • Un panier aux tarifs maîtrisés, pour un reste à charge modéré ;
  • Un panier aux tarifs libre, sans plafonnement, avec un reste à charge potentiellement élevé.

Quelle est l’offre 100% Santé en audiologie ?

Les professionnels doivent proposer un large choix d’équipements « 100% santé », en catégorie I :

  • Appareils concernés : contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté, modèle intra-auriculaire ;
  • Fonctionnalités : 12 canaux de réglage qui assurent une adéquation de la correction au trouble auditif (ou dispositif de qualité équivalente) et un système qui permet d’amplifier les sons extérieurs avec une restitution à hauteur d’au moins 30 dB ;
  • 3 options au minimum parmi celles-ci : connectivité sans fil (Bluetooth), système anti-acouphènes, synchronisation binaurale, réducteur de bruit du vent, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-réverbération ;
  • Un prix plafonné pour assurer un reste à charge zéro.

Les équipements en catégorie II peuvent être vendus à des prix libres. La base de remboursement est la même que pour les audioprothèses de catégorie I, mais un reste à charge peut être payé par l’assuré.

Quels sont les autres apports de la réforme ?

En complément d’un remboursement sans reste à charge, la réforme 100% Santé prévoit aussi d’autres apports dans la prise en charge des patients.

Les audioprothésistes s’engagent par exemple à réaliser toutes les prestations de suivi auprès des patients à l’issue de la prestation initiale d’adaptation sans facturation additionnelle : réglages continus au moins deux fois par an, tests de vérification de l’efficacité de l’appareil, réparations dans le cadre de la garantie constructeur, fourniture des pièces détachées.

Les professionnels devront tous fournir à leurs patients ou clients un devis normalisé proposant une offre entrant dans le cadre du 100% Santé : opticiens, audioprothésistes et dentistes conventionnés sont concernés.

Quel est le calendrier de déploiement ?

La réforme 100% Santé a été progressivement déployée entre 2019 et 2021.

Depuis le 1er janvier 2021, tous les équipements en optique, dentaire et audiologie qui font partie des paniers 100% Santé sont remboursés intégralement.

Quel impact pour les employeurs ?

La Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi, aussi appelée Loi ANI, a instauré depuis 2016 une couverture complémentaire santé pour tous les salariés du secteur privé (hors cas de dispense). Les contrats collectifs doivent respecter les garanties prévues dans le panier de soins minimal. Les contrats dits responsables reposent sur un cahier des charges plus strict, et donnent droit à des avantages fiscaux pour les employeurs comme pour les salariés.

La réforme 100% Santé entraîne une évolution du cahier des charges des contrats responsables. Chaque employeur doit s’assurer que la couverture souscrite pour ses salariés respecte bien les obligations du nouveau cahier des charges des contrats responsables. L’évolution de la couverture complémentaire santé doit aussi tenir compte des éventuels critères additionnels fixés notamment par un accord collectif.

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