L’OPTAM ou ex-contrat d’accès aux soins

Parce que l'accès aux soins peut être compliqué malgré la prise en charge de votre régime obligatoire et de votre mutuelle, l'Assurance maladie a mis en place le contrat d'accès aux soins, désormais appelé l'OPTAM. Mais qu'est-ce que cela recouvre exactement ? Aésio Mutuelle vous explique tout !

Présentation du contrat d'accès aux soins (CAS)

Vous avez sûrement déjà entendu parler de médecin de secteur 1 ou de secteur 2. L'Assurance maladie a défini ces secteurs en fonction des activités des praticiens, de la base de remboursement, et du taux de remboursement qu'ils pratiquent.

Les médecins conventionnés secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires alors que leurs confrères de secteur 2 oui.

Le contrat d'accès aux soins a été mis en place en 2013. Ce contrat concerne principalement les praticiens du secteur 2, qui en y adhérant, s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires pour les fixer au maximum au tarif de base du régime obligatoire.

Les objectifs du contrat d'accès aux soins sont :

  • Que le patient bénéficie de soins sans subir de dépassement d'honoraires onéreux et soit intégralement remboursé par la Sécurité sociale et sa complémentaire santé
  • Que la tarification des praticiens et leurs dépassements d'honoraires soient limités.

1er janvier 2017 : l'arrivée de l'OPTAM (Option Pratique TArifaire Maîtrisée)

L'OPTAM remplace depuis 2017 le contrat d'accès aux soins. L'objectif premier est de faciliter l'accès aux soins pour tous, limiter les dépassements d'honoraires et baisser le reste à charge de l'assuré.

Ce dernier est partiellement pris en compte par la complémentaire santé. Néanmoins, même avec la réforme de 2018 obligeant les entreprises à proposer un contrat de complémentaire collective à ses salariés, les remboursements de dépassements d'honoraires restent une part importante du budget santé des assurés.

De plus, les contrats collectifs sont négociés pour correspondre au plus grand nombre, mais ils ont souvent besoin d'être renforcés, notamment sur le poste dentaire.

Bon à savoir : Choisir une mutuelle santé qui propose des contrats solidaires et responsables comme Aésio Mutuelle vous permet de bénéficier de meilleurs remboursements lors de vos visites chez un praticien adhérant au dispositif OPTAM. En effet, le remboursement des frais de dépassements d'honoraires est au minimum supérieur de 20 % pour un médecin adhérent par rapport à un non adhérent.

Les avantages de l'OPTAM

L'option pratique tarifaire maîtrisée permet de limiter les dépassements d'honoraires et que le patient soit mieux remboursé.

Les médecins de secteur 2 adhérents à l'OPTAM ont donc un barème à respecter pour leur tarif de consultations, le dépassement d'honoraires est donc limité.

Pour les médecins de secteur 2 n'adhérant pas à l'OPTAM, leurs dépassements d'honoraires sont libres. L'accès aux soins pour tous est donc compliqué.

Dans le cadre de la réforme 100% santé et des contrats santé solidaires et responsables, les complémentaires santé proposent des options de remboursement différentes selon que l'on favorise un médecin conventionné ou non, adhérent à l'OPTAM ou pas.

Pour trouver un praticien adhérant à l’OPTAM, retrouvez la liste des médecins adhérents dans l'annuaire santé sur le site ameli.fr.

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