Pourquoi et quand choisir une complémentaire santé non responsable ?

Quelles sont les spécificités des contrats avec des garanties responsables ?

La complémentaire santé, appelée familièrement « mutuelle » en référence aux sociétés mutualistes qui l’ont popularisée, couvre la part de vos frais médicaux non remboursée par l’Assurance maladie obligatoire. Selon la formule souscrite, votre reste à charge peut être plus ou moins important.

Certains contrats de complémentaire santé présentent des garanties « responsables », avec des niveaux de remboursement minimum, des plafonnements et des limites sur certains postes.

Les garanties minimales

Les contrats responsables garantissent un certain niveau de protection :

• Prise en charge du ticket modérateur pour la plupart des actes médicaux remboursés par l’Assurance maladie obligatoire ;
• Remboursement intégral du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;
• Couverture sans reste à charge pour les équipements du panier 100 % Santé en optique, dentaire, aides auditives, prothèses capillaires et fauteuils roulants 
• Remboursement des actes de prévention figurant sur la liste officielle fixée par arrêté.

Les plafonds et les limitations

Les contrats responsables cherchent également à responsabiliser les assurés dans leurs dépenses de santé et leur respect du parcours de soins coordonnés :

• Encadrement du remboursement des équipements optiques hors panier 100 % Santé, avec limitation à un équipement tous les deux ans (un an sous conditions) ;
• Plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les médecins non adhérents au dispositif OPTAM / OPTAM-ACO ;
• Non prise en charge de la participation forfaitaire de 2 euros et des franchises médicales ;
• Limitation des remboursements et non couverture des majorations en cas de non respect du parcours de soins coordonnés.

Des contrats populaires auprès des entreprises

Les contrats aux garanties responsables sont particulièrement populaires auprès des entreprises, car les complémentaires santé collectives et obligatoires qui remplissent cette condition donnent droit à des avantages fiscaux. Mais avez-vous intérêt à choisir une offre responsable si vous souscrivez une couverture santé à titre personnel ? Tout dépend de vos besoins et de vos critères de choix.

Choisir une complémentaire santé non responsable pour bénéficier des meilleurs prix

Les garanties minimales imposées à une mutuelle santé responsable impactent directement le prix des cotisations. Le remboursement de l’intégralité du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier, ainsi que la couverture sans reste à charge des équipements du 100 % Santé en optique, dentaire, aides auditives, prothèses capillaires et fauteuils roulants engendrent des coûts considérables pour les organismes assureurs : ceux-ci se répercutent forcément sur le prix de votre cotisation.

Des garanties minimales pour des assurés en bonne santé

Parfois, certaines garanties responsables ne vous sont pas utiles. Vous ne portez pas de lunettes de vue et vous possédez une excellente audition ? Vous n’avez pas besoin de prothèses dentaires ? Vous paierez des prestations sans intérêt pour vous.

Une complémentaire santé non responsable peut vous offrir une couverture sans superflu, avec des garanties essentielles pour faire face aux aléas de santé les plus courants tout en préservant votre budget au quotidien.

AÉSIO Santé Essentielle : la mutuelle santé non responsable à prix doux

AÉSIO Santé Essentielle vous apporte une couverture santé de qualité sur les postes de soins les plus importants, avec un remboursement intégral sur la base des tarifs conventionnels pour :

• Les consultations (médecins généralistes et spécialistes) ;
• Les psychologues qui participent au dispositif Mon soutien psy (12 séances par année civile et par bénéficiaire) ;
• Les soins dentaires courants et prothèses ;
• Les appareils auditifs,
• L’imagerie médicale, les actes techniques médicaux et de chirurgie ;
• Le matériel médical (prothèses capillaires et mammaires) ;
• Les médicaments à service médical rendu (SMR) important;
• Les transports sanitaires ;

Vous bénéficiez même d’une prise en charge de vos dépassements d’honoraires à hauteur de 125 % BR pour les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste ou chez une sage-femme, pour les actes d’imagerie, les actes techniques médicaux et de chirurgie.

En contrepartie, les équipements optiques ne sont pas remboursés. Vous pouvez également constater un reste à charge parfois important sur les prothèses dentaires et les aides auditives. Avec AÉSIO Santé Essentielle, contrat non responsable, le remboursement se limite à 100 % du tarif conventionnel. Si le prix de vente est supérieur à ce montant (ce qui est souvent le cas, y compris sur les équipements du panier 100 % Santé), la différence reste à votre charge.

AÉSIO Santé Essentielle

Choisir une complémentaire santé non responsable pour bénéficier de meilleures garanties

Certains contrats non responsables peuvent également offrir des garanties supérieures aux prestations maximales autorisées par les contrats responsables.

Des garanties non responsables pour contourner les plafonnements

Les contrats responsables intègrent également certaines limitations :

• La couverture des dépassements d’honoraires des médecins en secteur 2 non adhérents à l’OPTAM ne peut pas dépasser 200 % BR ;
• La prise en charge des équipements optiques en honoraires libres est également plafonnée.

Un contrat particulièrement protecteur peut dépasser ces seuils pour offrir une couverture maximale. Ses garanties sont alors non responsables, ce qui permet à l’assuré de bénéficier d’une protection supérieure à ce que peuvent offrir l'ensemble des contrats responsables.

Mais de telles prestations s’accompagnent le plus souvent d’un tarif bien plus élevé. Vous recherchez la meilleure couverture possible à un prix abordable ? Il est parfois intéressant de comparer une complémentaire santé non responsable aux contrats responsables les plus protecteurs.

AÉSIO Santé Particuliers : une offre modulable avec cinq niveaux de garanties responsables

AÉSIO Santé Particuliers se décline en six niveaux de garanties, dont cinq niveaux de garanties responsables. Le niveau 5 offre des garanties responsables avec des prestations haut de gamme, qui répondent aux critères d’assurés exigeants :

• Hospitalisation (honoraires) :
  • Remboursement jusqu'à 250 % BR pour les médecins signataires de l’OPTAM ;
  • Remboursement jusqu'à 200 % BR pour les médecins non signataires de l’OPTAM (le plafond légal des contrats responsables).
• Séjours & Forfaits Hospitaliers :
  • Remboursement des frais de séjour, incluant le forfait journalier hospitalier illimité, à hauteur des Frais réels ;
  • Prise en charge de la chambre particulière jusqu'à 80 € par jour.
• Soins Courants (Consultations, Actes et Imagerie) :
  • Remboursement jusqu'à 250 % BR pour les médecins signataires de l’OPTAM ;
  • Remboursement jusqu'à 200 % BR pour les médecins non signataires de l’OPTAM ;
  • Prise en charge de consultations chez les psychologues qui participent au dispositif Mon soutien psy (12 séances par année civile et par bénéficiaire) ;
• Dentaire :
  • Garantie élevée jusqu'à 350 % BR pour les prothèses dentaires hors 100 % Santé à honoraires maîtrisés ;
  • Forfait pour l'Implantologie non remboursée par l'Assurance maladie obligatoire à 500 € par année civile et par bénéficiaire.
• Aides Auditives :
  • Pour les équipements hors 100 % Santé (classe II), prise en charge jusqu'à 100 % BR + 600 € par oreille pour les plus de 20 ans.
• Optique :
  • Prise en charge des équipements hors 100 % Santé (Classe B) incluant un forfait maximal par équipement (jusqu'à 170 € par verre pour les verres très complexes et 100 € pour la monture), dans la limite des plafonds réglementaires.
  • Prise en charge de la Chirurgie réfractive non remboursée par l'Assurance maladie obligatoire jusqu'à 350 € par œil.
• Prévention / Bien-être :
  • Forfait pour les médecines complémentaires (ostéopathe, acupuncteur, diététicien, psychologue, etc.) à hauteur de 40 € par séance (limité à 4 séances par an et par bénéficiaire).

Le niveau de protection 5 permet également de bénéficier du remboursement sans reste à charge en optique, dentaire et aides auditives sur les équipements du panier 100 % Santé.

Complémentaire santé

Les prestations et avantages associés à votre contrat

D’autres éléments que les garanties peuvent également vous inciter à choisir un contrat, qu’il soit ou non responsable. Les adhérents à AÉSIO mutuelle bénéficient d’un éventail de prestations et d’avantages, qui varie selon l’offre souscrite :

• Carte de tiers payant ;
• Accès à une plateforme de consultation médicale à distance;
• Deuxième avis médical en cas de maladie grave ou complexe ;
• Assistance et accompagnement en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation ;
• Actions de prévention en ligne et sur le terrain avec Prévaésio ;
• Réseau de soins partenaires en optique, dentaire, aides auditives, prévention et bien-être ;
• Cotisation offerte pendant un mois pour un nouveau-né ou un enfant adopté ;
• Gratuité de la cotisation à partir du 3e enfant ;
• Fonds de solidarité pour une aide financière personnalisée en cas de maladie ou d’accident.

Vous avez des questions ? Contactez-nous au 01 86 65 28 82 ou demandez votre devis mutuelle santé en ligne, gratuit et sans engagement.

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