Délai de carence : quel impact sur votre couverture santé ?

Le délai de carence : une clause possible de votre contrat d’assurance

Le délai de carence est une clause contractuelle prévue dans les conditions générales de votre contrat d’assurance. Il correspond à une période pendant laquelle vous réglez vos cotisations mais ne pouvez pas encore bénéficier de tout ou partie des garanties prévues au contrat.

Quel est le rôle du délai de carence dans un contrat d’assurance ?

Un délai de carence limite les adhésions opportunistes. En effet, certains assurés peuvent souscrire un contrat d’assurance plus protecteur pour bénéficier d’une meilleure prise en charge d’un sinistre connu ou, dans le cas d’une complémentaire santé, de soins médicaux onéreux : 

• Une personne dont le domicile vient d’être victime d’un dégât pourrait décider de changer de contrat avant de déclarer le sinistre pour bénéficier d’une prise en charge optimale.
• Une personne devant subir des soins dentaires onéreux pourrait changer de contrat quelques jours avant son rendez-vous chez le chirurgien-dentiste et bénéficier ainsi de remboursements plus élevés.

Cette clause peut être intégrée dans tous types de contrats d’assurance : complémentaire santé, assurance auto, assurance habitation, etc.

Comment s’applique le délai de carence dans le cadre d’une complémentaire santé ?

Certains contrats de complémentaire santé et de surcomplémentaire santé intègrent un délai de carence. Celui-ci peut concerner l’ensemble des garanties ou uniquement certains postes de dépenses plus coûteux, comme l’hospitalisation, les soins dentaires, les équipements optiques ou les audioprothèses. Les dépenses les plus courantes, telles que les consultations ou la pharmacie, peuvent ainsi être prises en charge normalement dès le premier jour de votre couverture santé, même si un délai de carence s’applique sur certains soins.

Faut-il choisir une assurance santé selon le délai de carence ?

Le délai de carence peut être un critère de choix important, notamment si vous prévoyez des dépenses de santé importantes dans les semaines ou les mois qui suivent votre adhésion. Mais cette clause ne doit pas pour autant vous détourner d’un contrat protecteur, plus particulièrement si vous n’envisagez pas de soins particuliers à court ou moyen terme. Dans tous les cas, nous vous conseillons de vérifier la présence d’un délai de carence et d’en connaître les modalités d’application avant de vous engager.

Comment repérer un délai de carence dans votre contrat santé ?

Si vous souscrivez une complémentaire santé à titre individuel, les organismes assureurs doivent vous informer avant la conclusion du contrat de la présence d’un éventuel délai de carence (parfois appelé « délai d’attente »). Cette obligation d’information précontractuelle découle notamment de l’article 1112‑1 du Code civil et de l’article L. 111‑1 du Code de la consommation, qui imposent de fournir au consommateur, avant la souscription, toutes les informations essentielles au consentement.

Nous vous invitons à confirmer avec votre interlocuteur la présence ou l’absence d’un délai de carence, à lire attentivement la documentation contractuelle qui vous est remise. 

Comment analyser les effets d’un délai d’attente ?

Le délai de carence repose sur deux aspects essentiels :

• Sa durée, c’est-à-dire la période pendant laquelle vos frais de santé ne sont pas pris en charge ;
• Les postes de dépenses concernés (hospitalisation, dentaire, optique, audiologie, etc.).

Il peut également s’appliquer de façon plus ciblée, en ne touchant que certains types de soins à l’intérieur d’un même poste. Il peut par exemple concerner uniquement les soins dentaires, les équipements audiologiques et optiques hors panier 100 % Santé, ou s’appliquer uniquement aux médicaments avec un service médical rendu faible ou modéré.

Vous devez prendre en considération ces éléments lors du choix de votre contrat : un délai de carence de 2 mois sur l’ensemble de vos dépenses médicales peut être par exemple plus problématique qu’un délai d’attente de 6 mois portant uniquement sur les soins dentaires. 

Faut-il renoncer à une complémentaire santé à cause de son délai de carence ?

La présence d’un délai de carence représente rarement un surcoût important pour l’assuré, notamment quand il se limite uniquement à certains postes de dépenses de santé, à des renforts particuliers ou à des prestations de confort telles qu’une chambre individuelle en cas d’hospitalisation.

Renoncer à une complémentaire santé à cause d’un délai de carence est pertinent uniquement dans certains cas particuliers, tels que des soins onéreux que vous ne pouvez pas reporter, ou une santé fragile qui nécessite des frais médicaux réguliers qui entreraient dans le champ d’application de cette clause. Vous pourriez faire l’impasse sur un contrat avec des garanties et des prestations adaptées à votre profil et à votre état de santé. 

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