Décompte de la Sécurité sociale : comprendre vos relevés de remboursements

Le décompte de la Sécurité sociale : un relevé de vos remboursements

Connu également sous le nom de relevé de remboursements, le décompte de la Sécurité Sociale liste l’ensemble des remboursements versés par l’Assurance maladie obligatoire sur votre compte ou au bénéfice d’un professionnel de santé dans le cadre du tiers payant.

Une preuve du remboursement de vos soins

Le décompte de la Sécurité sociale est un document édité chaque mois par l’Assurance maladie obligatoire. Il vous informe des sommes prises en charge par le régime obligatoire pour tous les types de soins : consultation médicale, analyse biologique, acte paramédical, hospitalisation, médicaments, transport médical... Il vous permet de connaître le montant effectivement remboursé, ainsi que les sommes restant à votre charge. Ce document mentionne à la fois les sommes directement remboursées à l’assuré et les montants versés aux professionnels de santé dans le cadredu tiers payant. 

Vous pouvez également y retrouver d’autres versements effectués par l’Assurance maladie obligatoire : indemnités journalières, rentes, invalidité.

Ni une facture, ni un relevé de prestations

Le décompte de la Sécurité sociale n’est pas une facture : il ne prouve pas le paiement, mais l’intervention de l’Assurance maladie obligatoire. Il est également distinct de vos relevés bancaires, qui n’indiquent que les flux financiers.

Vous ne devez pas non plus le confondre avec le relevé de prestations transmis par votre complémentaire santé, qui concerne uniquement la part prise en charge par celle-ci. Par exemple, un soin remboursé à 100 % par l’Assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une affection longue durée ne ressort pas sur le relevé de prestations de votre complémentaire santé.

Quelle est l’utilité du décompte de la Sécurité sociale ?

Le décompte de la Sécurité sociale est un document précieux, qui répond à plusieurs objectifs et vous sera certainement utile à un moment donné.

Un suivi de vos remboursements

Le relevé de remboursements vous permet de vérifier que les soins reçus ont bien été pris en compte par l’Assurance maladie obligatoire. Il précise le montant effectivement remboursé, sur la base du tarif conventionnel, ainsi que la part éventuellement déduite au titre de la participation forfaitaire ou de la franchise médicale.

Cela vous permet de repérer plus facilement d’éventuelles anomalies ou des oublis.

Un justificatif demandé par certains organismes

Le décompte de la Sécurité sociale constitue également une preuve utile à conserver, notamment en cas de réclamation. Votre complémentaire santé peut par exemple vous demander de lui fournir ce justificatif en l’absence ou en cas de dysfonctionnement de télétransmission, afin de vous régler directement la part complémentaire.

D’autres organismes peuvent consulter votre relevé de remboursements, sous réserve de votre consentement explicite :

• Un organisme assureur pour déterminer le montant de votre indemnisation ;
• Un professionnel de santé, en cas de litige ou pour reconstituer un historique de soins.

Votre décompte de la Sécurité sociale contient en effet des données à caractère personnel concernant la santé : considérées comme des données sensibles, elles bénéficient d’un traitement particulier. 

Où trouver son décompte de la Sécurité sociale ?

Facilement accessible au format numérique, le relevé de vos remboursements et prestations peut également être obtenu en version papier.

Dans votre espace personnel sur ameli.fr

La façon la plus simple et la plus rapide de consulter vos décomptes est de vous connecter à votre compte ameli sur le site www.ameli.fr ou via l’application mobile.

Dans la rubrique « Mes paiements », entrée « Mes relevés mensuels », vous retrouvez l’historique complet de vos remboursements, téléchargeables en format PDF. Les documents sont disponibles pendant 27 mois, ce qui vous permet de conserver un historique complet. 

Toujours dans la rubrique « Mes paiements », le premier lien intitulé également « Mes paiements » vous permet de rechercher des paiements sur la période de votre choix, en filtrant les résultats en fonction du type de remboursement : 

• Remboursements de soins ;
• Indemnités journalières ;
• Rentes ;
• Invalidité ;
• Paiements à un tiers.

L’obtention de votre relevé par courrier

Les assurés qui ne possèdent pas de compte ameli reçoivent directement leurs relevés de remboursement par courrier postal dans les 4 mois qui suivent le paiement des soins.

Comment lire et comprendre un décompte ?

La lecture de votre relevé de remboursements est plus simple qu’il n’y paraît lorsque vous avez compris sa structure.

Les principales rubriques du relevé de remboursements

Pour les soins, chaque décompte comporte les éléments suivants :

• Date des soins ;
• Nature de l’acte ou du soin (code prestation) ;
• Montant facturé ;
• Base de remboursement (BR) ;
• Taux de remboursement ;
• Montant remboursé par l’Assurance maladie ;
• Montant retenu dans le cadre de la participation forfaitaire ou de la franchise médicale ;
• Règlement au professionnel de santé dans le cadre du tiers payant (le cas échéant).

Un exemple de lecture de votre décompte

Voici un extrait de relevé de remboursements disponible sur votre espace ameli.

Dans cet exemple, le patient consulte un médecin ophtalmologue en accès direct spécifique, dans le respect du parcours de soins coordonnés. Le relevé fournit plusieurs informations :

• Le médecin est conventionné en secteur 1 ;
• Deux actes techniques médicaux sont réalisés, payés par l'assuré 57,68 € et 11,01 € ;
• La base de remboursement est identique au montant payé (puisque le professionnel de santé exerce en secteur 1) ;
• Le taux de remboursement est fixé à 70 % ;
• Les montants remboursés par l’Assurance maladie obligatoire s’élèvent à 40,38 € et 7,71 € (avant déduction éventuelle de la participation forfaitaire) ;
• Pour chaque acte, le relevé mentionne la déduction d’une participation forfaitaire de 2 €.

Vous visualisez facilement vos remboursements par le système obligatoire et votre reste à charge éventuel.

Quelle est l’utilité du décompte de la Sécurité sociale pour votre complémentaire santé

Le relevé de remboursements ne concerne que la part remboursée par l’Assurance maladie obligatoire. Dans la majorité des cas, votre complémentaire santé intervient ensuite pour régler le ticket modérateur et éventuellement les dépassements d’honoraires. 

Un décompte transmis automatiquement à votre complémentaire santé

Grâce au système de télétransmission NOEMIE, l’Assurance maladie obligatoire communique directement votre décompte à votre complémentaire santé, qui peut alors effectuer le remboursement complémentaire sans démarche de votre part.

Pour cela, il est important que votre contrat de complémentaire santé soit bien rattaché à votre dossier. En cas de changement, pensez à mettre à jour vos informations. Vous pouvez contrôler cette information dans votre espace personnel sur le site web ameli.fr, rubrique « Mes informations ».

Un document précieux pour vérifier les remboursements de votre complémentaire santé

Même en cas de télétransmission automatique, il est conseillé de vérifier la bonne prise en compte par votre complémentaire santé des différents soins et actes médicaux remboursés par l'Assurance maladie obligatoire.

Avec AÉSIO mutuelle, vous pouvez suivre cette information dans votre espace personnel, rubrique « Mes Remboursements ». Le montant remboursé doit correspondre à la part non prise en charge par le système obligatoire, selon les garanties prévues dans votre contrat.