Quelle prise en charge de vos frais d’hospitalisation ?

La Sécurité sociale ne couvre que partiellement les frais d’une hospitalisation, que ce soit en établissement public ou en clinique. Le ticket modérateur, le forfait hospitalier, les éventuels dépassements d’honoraires et les éléments de confort restent à la charge du patient hospitalisé. Mais avec une bonne complémentaire santé, vous pouvez être mieux indemnisé. AÉSIO Mutuelle fait le point avec vous !

Les frais d’hospitalisation et la prise en charge par l’Assurance Maladie obligatoire

Vous êtes hospitalisé ? L’Assurance Maladie obligatoire prend en charge une partie de vos frais.

Le forfait hospitalier

Le patient droit participer financièrement aux frais d’hébergement et d’entretien occasionnés par son hospitalisation : ménage, nettoyage, repas, etc. Le forfait hospitalier est dû pour chaque journée d’hospitalisation, jour de sortie inclus.

Son montant est fixé depuis le 1er janvier 2018 à :

  • Hôpital ou en clinique : 20 € par jour;
  • Service psychiatrique d'un établissement de santé : 15 € par jour.

Le forfait hospitalier n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie obligatoire.

Une exonération est possible dans certaines situations :

  • femme enceinte hospitalisée durant les 4 derniers mois de grossesse, l'accouchement ou les 12 jours après l'accouchement ;
  • bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (fusion CMU-C et ACS) ou de l'aide médicale d'État ;
  • nouveau-né hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
  • hospitalisation consécutive à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
  • soins dans le cadre d'une hospitalisation à domicile (HAD) ;
  • enfant handicapé de moins de 20 ans hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle ;
  • bénéficiaire du régime d'Alsace-Moselle ;
  • titulaire d'une pension militaire ;
  • victime d'un acte de terrorisme avec une prise en charge intégrale pour les soins relatifs à cet évènement (attestation en cours de validité).

Les frais d’hospitalisation pris en charge

Les frais liés à une hospitalisation dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée bénéficient d’une prise en charge à 80% par l’Assurance Maladie obligatoire. Le plus souvent, le remboursement est déclenché automatiquement par la télétransmission. Vous pouvez aussi obtenir le remboursement par l’envoi à votre caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) du bon de sortie remis par l’établissement.

Les autres frais pris en charge

Les soins reçus avant et après votre hospitalisation sont aussi pris en charge par l’Assurance Maladie obligatoire, selon les bases de remboursement, les barèmes et les taux fixés dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la classification commune des actes médicaux (CCAM), la table nationale de codage des actes biologiques (TNB), la liste des produits et prestations et la Base des Médicaments et Informations Tarifaires (BdM IT).

Par exemple, une consultation chez un médecin anesthésiste avant l’opération est prise en charge à 70%, et une séance de rééducation est remboursée à 60 % dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Des médicaments à SMR majeur ou important sont remboursés quant à eux à 65%.

Une prise en charge à 100% sous certaines conditions

Les frais d’hospitalisation peuvent être pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie obligatoire, si le patient est :

  • hospitalisé pour un acte thérapeutique ou diagnostique dont le coefficient est supérieur ou égal à 60, ou dont le tarif est égal ou supérieur à 120 € (décret n° 2011-201 du 21 février 2011) ;
  • hospitalisé pendant plus de 30 jours consécutifs (la prise en charge à 100 % débute le 32e jour) ;
  • une femme enceinte hospitalisée durant les 4 derniers mois de la grossesse, l’accouchement, ou les 12 jours suivants ;
  • hospitalisé à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • hospitalisé en raison d'une affection de longue durée (ALD) ;
  • un enfant mineur, hospitalisé à la suite de sévices sexuels ;
  • perçoit une rente pour un accident du travail (taux d'incapacité égal ou supérieur à 66,66 %), ou est ayant droit d’une personne qui répond à cette condition ;
  • perçoit une pension militaire, d'invalidité, de veuf ou de veuve invalide, ou une pension vieillesse ayant remplacé votre pension d'invalidité ;
  • dépend du régime d'Alsace-Moselle ;
  • bénéficie de la Complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale de l'État ;
  • un nouveau-né, hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
  • a été victime d'un acte de terrorisme avec une attestation en cours de validité, et est hospitalisé pour des soins liés à l’acte terroriste.

Les dépenses non remboursées par l’Assurance Maladie obligatoire

Une hospitalisation se traduit par des dépenses considérables, avec des frais non remboursés par le régime obligatoire.

Le ticket modérateur, la part des dépenses après remboursement de l'Assurance Maladie (hors franchises et montant forfaitaire obligatoire), demeure à la charge de l’assuré :

  • 20 % du montant des frais d’hospitalisation ;
  • 30 % du montant des consultations (spécialistes ou généralistes) ;
  • 35 % du montant des médicaments (SMR majeur ou important).

Le ticket modérateur se fonde sur les tarifs conventionnels, et ne tient pas compte des éventuels dépassements d’honoraires.

Le forfait hospitalier, qui s’élève à 20 € par jour en hôpital ou en clinique, demeure aussi à la charge de l’assuré.

Des dépenses de confort ne sont pas non plus remboursées : chambre individuelle, télévision, connexion sans fil haut débit, etc.

Les frais d’hospitalisation et la prise en charge par votre complémentaire santé

L’Assurance Maladie obligatoire ne prend en charge qu’une partie des frais liés à une hospitalisation. Les garanties proposées par votre complémentaire santé peuvent couvrir tout ou partie des dépenses qui restent à votre charge.

La prise en charge des frais d’hospitalisation

Les garanties dépendent de votre complémentaire santé.

Les contrats collectifs obligatoires, souscrits dans le cadre de la loi ANI, et les contrats responsables (individuels ou collectifs) prévoient un panier de soins minimum qui couvre :

  • L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance Maladie obligatoire ;
  • La totalité du forfait hospitalier, sans limitation de durée.

Avec un contrat collectif obligatoire ou un contrat responsable, vous serez remboursé sans aucun reste à charge si vous vous orientez vers des praticiens de santé qui ne pratiquent aucun dépassement d’honoraires.

Le remboursement des dépassements d’honoraires

Certains contrats proposent une couverture de vos dépenses de santé avec une prise en charge partielle ou totale des dépassements d’honoraires (prix supérieurs aux tarifs conventionnels).

Le niveau de couverture est souvent indiqué en pourcentage de la base de remboursement (BR ou BRSS). Un contrat 100% BR vous rembourse sur l’intégralité du ticket modérateur, mais ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires. Un contrat proposant un pourcentage supérieur à 100 rembourse des dépassements d’honoraires.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, pour une consultation chez un médecin anesthésiste en secteur 2, à un tarif conventionnel de 23 €, vous serez par exemple intégralement remboursé pour des honoraires fixés à :

  • 23 € pour un contrat 100% BR (= 1 fois 23 €) ;
  • 34,5 € pour un contrat 150% BR (= 1,5 fois 23 €) ;
  • 46 € pour un contrat 200% BR (= 2 fois 23 €).

Vous pouvez vous rapprocher de votre organisme assureur (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance) pour connaître les garanties prévues dans votre contrat. Vous pouvez aussi retrouver certaines informations sur votre carte d’assuré (appelée familièrement « carte de tiers payant »).

La couverture des dépenses de confort

Les dépenses dites « de confort », comme une chambre personnelle, une télévision, une connexion Wi-Fi, peuvent être prises en compte par votre couverture complémentaire santé. Vous devez vous rapprocher de votre mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance pour connaître les garanties incluses dans votre contrat.

Des plafonds, des délais de carence, des délais de franchise ou des limitations peuvent s’appliquer selon les contrats.

Le cas particulier de l’hospitalisation à domicile (HAD)

L’hospitalisation à domicile permet de réduire la durée d’un séjour à l’hôpital, voire de l’éviter complètement. Le patient demeure à son domicile, où il bénéficie d’un matériel médical et de soins équivalents à ceux pratiqués dans un établissement hospitalier. Sa prise en charge est similaire à une hospitalisation classique.

Les frais directement liés à une HAD sont remboursés à 80 % par l’Assurance Maladie obligatoire, ou 100% pour les patients qui remplissent les conditions requises. Une dispense d’avance de frais est possible dans le cadre de l’HAD pour :

  • Les honoraires des médecins consultés ;
  • L’achat des médicaments ;
  • Les analyses biologiques
  • Les honoraires des praticiens et professionnels paramédicaux ;
  • Le transport en ambulance ;
  • L’hospitalisation de jour ;
  • Le matériel médical et le mobilier spécifique ;
  • Les accessoires et le matériel à usage unique.

La principale différence est l’absence de forfait hospitalier. Puisque le patient est soigné à domicile, il n’a aucune contribution financière à verser pour son hébergement.

Le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires peuvent être couverts par une complémentaire santé.

Bénéficier d’une meilleure prise en charge de vos frais d’hospitalisation

Vous redoutez un reste à charge trop élevé après remboursement par les régimes obligatoire et complémentaire ? Des solutions vous apportent une meilleure couverture, à un tarif attractif.

La souscription d’une garantie hospitalisation

Vous pouvez renforcer la couverture offerte par votre complémentaire santé en souscrivant une assurance hospitalisation. Ce type de contrat permet une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé, et inclut souvent des garanties additionnelles : assistance (aide-ménagère à domicile, garde d’animaux, rapatriement, etc.).

Le choix d’une nouvelle complémentaire santé

Vous n’êtes pas satisfait par les garanties de votre complémentaire santé ? Vous pouvez vous rapprocher de votre mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance pour demander à évoluer vers une formule plus protectrice. Vous pouvez aussi résilier votre offre actuelle très facilement : depuis le 1er décembre 2020, vous êtes libre de mettre un terme  à votre contrat quand vous le désirez, après la date de son premier anniversaire. Vous êtes un particulier ? Un travailleur non salarié ? Un chef d’entreprise ? Contactez une conseillère ou un conseiller AÉSIO Mutuelle pour faire le point sur votre situation et sur les formules adaptées à votre profil.

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