Comment fonctionne la mutuelle d’entreprise obligatoire ?

La Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi, aussi appelée Loi ANI, est essentiellement connue pour avoir instauré depuis le 1er janvier 2016 une couverture complémentaire santé obligatoire pour tous les salariés du secteur privé.

Régime « frais de santé », complémentaire collective, mutuelle d’entreprise : quelles différences ?

Une couverture complémentaire santé couvre la part des frais médicaux non remboursés par l’Assurance Maladie obligatoire, l’une des cinq branches de la Sécurité sociale en France.  Les garanties peuvent couvrir tout ou partie des frais restant à la charge de l’assuré. Ce type de contrat est aussi appelé « régime de prévoyance frais de santé ».

Les sociétés mutualistes, aussi appelées mutuelles, ont été popularisées par leurs contrats de couverture complémentaire santé. Le terme « mutuelle d’entreprise obligatoire » est passé dans le langage courant pour désigner aussi ce type de contrat. Il s’agit d’une impropriété, ou abus de langage. Mais sa popularité auprès du grand public est telle qu’il est utilisé sur les pages web des sites officiels. 

Pourquoi la loi ANI instaure-t-elle une mutuelle d’entreprise obligatoire ?

L’Assurance Maladie obligatoire ne rembourse qu’une partie des frais de santé des assurés. Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste dans le cadre du parcours de soins coordonnés est prise en charge à 70% par l'Assurance Maladie obligatoire : un ticket modérateur équivalant à 30% du prix demeure à la charge de l’assuré.

Avant la loi ANI, les entreprises étaient libres ou non de proposer à leurs collaborateurs une mutuelle collective. Beaucoup de salariés n’étaient donc pas couverts et faisaient l’impasse sur un contrat individuel pour des raisons de pouvoir d’achat ou d’économies. Or, la couverture complémentaire santé est un mécanisme de protection sociale très important : une maladie ou un accident peut engendrer des frais de santé extrêmement élevés, avec un reste à charge pour l’assuré potentiellement insurmontable.

La loi ANI y remédie en instaurant à partir du 1er janvier 2016 une mutuelle d’entreprise obligatoire pour tous les salariés. La Loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 prévoit notamment un panier de soins minimal, avec des garanties planchers, et des avantages fiscaux pour alléger le coût du dispositif pour le salarié comme pour l’employeur.

Qui est concerné par la complémentaire santé obligatoire ?

Tous les employeurs du secteur privé, entreprises comme associations, doivent proposer une mutuelle d’entreprise obligatoire à l’ensemble des salariés. Les collaborateurs en CDD, en CDI et en contrat d’apprentissage sont concernés par ce dispositif.

Des cas de dispense sont prévus par la loi :

  • Déjà adhérent à une autre contrat collectif obligatoire en tant qu'ayant droit (conjoint ou partenaire de Pacs) ;
  • Déjà adhérent à une complémentaire santé individuelle (dispense prenant fin à la date d’échéance du contrat individuel) ;
  • Déjà présent dans l’entreprise au moment de la mise en place du régime ;
  • Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
  • Salarié à temps très partiel ;
  • Salarié en CDD ou en contrat de mission ;
  • Salarié avec un contrat d’apprentissage.

Certains cas de dispense doivent faire l’objet d’une mention dans l’acte juridique instaurant la couverture complémentaire santé au sein de l’entreprise, ou dépendent de conditions et critères particuliers.

Quelles sont les garanties d’un contrat de mutuelle d’entreprise obligatoire ?

Des garanties planchers sont prévues par la loi, avec une prise en charge :

  • De l’intégralité du ticket modérateur (consultations, actes et prestations) ;
  • De la totalité du forfait journalier hospitalier ;
  • Des frais dentaires, pour les prothèses et l’orthodontie (125 % du tarif conventionnel) ;
  • Des frais d'optique avec un forfait par période de 2 ans (période d’un an pour les enfants ou les adultes dont la correction change), avec un minimum de prise en charge de 100 € pour des verres simples + monture et 150 € pour des verres complexes + monture.

Les sociétés mutualistes, les sociétés d'assurance, les institutions de prévoyance peuvent proposer des contrats de complémentaire santé dans le cadre de la loi ANI.

Faut-il privilégier un contrat responsable et solidaire ?

De nombreuses entreprises privilégient, pour leur régime de prévoyance « frais de santé » collectif et obligatoire, un contrat dit responsable, pour profiter d’avantages fiscaux et sociaux.

Un contrat responsable respecte un cahier des charges plus strict, incluant notamment :

  • Des garanties planchers ;
  • Des garanties plafonds ;
  • La prise en charge « 100 % Santé » ;
  • La valorisation des praticiens adhérents à l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) ;
  • Le Tiers Payant.

Un contrat solidaire est accessible à tous, et propose aux adhérents les mêmes conditions tarifaires, quel que soit l’état de santé.

Quels avantages pour les salariés ?

La mutuelle d’entreprise obligatoire offre généralement des conditions financières attractives pour les salariés :

  • Le prix, négocié au niveau de l’entreprise, peut être plus avantageux que dans le cadre d’un contrat individuel ;
  • L’employeur prend à sa charge 50% minimum des cotisations, réduisant encore le montant payé par le salarié.

Par ailleurs, les cotisations à la charge du salarié ne sont pas assujetties à l’impôt sur le revenu si le contrat souscrit est responsable, dans la limite des plafonds prévus par la loi.

Quels avantages pour les employeurs ?

Des avantages fiscaux allègent le coût de la mutuelle d’entreprise obligatoire pour l’employeur :

  • Les cotisations payées par l’employeur ne sont pas assujetties à l’impôt sur les sociétés ;
  • Dans le cadre d’un contrat responsable, la part des cotisations dévolue à l’employeur est exonérée de cotisations sociales, dans la limite des plafonds prévus.

Par ailleurs, la mise en place d’une couverture complémentaire santé au sein de l’entreprise est l’occasion de nouer un dialogue social constructif.

Comment mettre en place une mutuelle d’entreprise obligatoire ?

La mutuelle d'entreprise peut être instituée par trois modes différents :

  • Accord collectif (au niveau de l’entreprise ou d’une convention collective) ;
  • Référendum (accord soumis au vote des salariés) ;
  • Décision unilatérale (décision rédigée par le chef d’entreprise).

Quel que soit le mode de mise en place, la procédure doit respecter un formalisme strict. L’acte juridique instaurant la couverture complémentaire santé doit comprendre de nombreux éléments, et les salariés doivent bénéficier d’une information claire.

Quel organisme assureur choisir pour une complémentaire santé collective ?

AÉSIO Mutuelle est un organisme assureur habilité pour proposer un régime de prévoyance « frais de santé » respectant les conditions fixées par la loi ANI. Vous recherchez un contrat responsable et solidaire ? Vous souhaitez proposer un contrat plus couvrant pour vos salariés ? Les experts AÉSIO Mutuelle vous accompagnent à chaque étape de l’instauration de votre nouvelle couverture complémentaire santé.

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