Complémentaire santé (mutuelle) et prévoyance : les différences

La couverture complémentaire santé, appelée communément mutuelle, demeure la protection sociale la plus connue des Français. Mais d’autres solutions de prévoyance permettent de protéger d’autres imprévus, consécutifs ou non, à des problèmes de santé. Faites le point sur les principales protections disponibles.

Complémentaire santé et remboursement des frais médicaux

Comptant parmi les cinq branches historiques de la Sécurité sociale, l’Assurance maladie obligatoire offre une protection pour les coûts liés à la santé : la maladie, mais aussi les frais de santé liés à des accidents ou simplement à la vieillesse. Mais elle n’offre qu’un remboursement partiel, sauf cas particulier. En l’absence d’une couverture complémentaire santé, un assuré doit s’acquitter d’une part des frais dans le cadre par exemple d’une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, d’une hospitalisation, d’une opération chirurgicale, d’analyses ou d’examens médicaux, d’achat de médicaments, de soins dentaires ou d’acquisition de lunettes. 

Ce reste à charge une fois que l’Assurance maladie obligatoire a remboursé sa part s’appelle le ticket modérateur.

La couverture complémentaire santé prend en charge le remboursement de la part des frais de santé qui n’est pas couverte par l’Assurance maladie obligatoire.

 

Pourquoi utilise-t-on le mot mutuelle pour définir une complémentaire santé ?

Les sociétés mutualistes, aussi appelées communément mutuelles, sont des acteurs historiques sur le marché des complémentaires santé. Le terme « mutuelle », bien qu’impropre sur un plan juridique, est passé dans le langage  pour désigner non plus l’organisme, mais le contrat qu’il propose.

Le terme de régime de prévoyance « frais de santé » est aussi parfois utilisé pour désigner la complémentaire santé.

Un niveau de remboursement différent selon le contrat

Une complémentaire santé collective obligatoire, souscrite par un employeur pour ses salariés, prévoit un panier de soins minimum. Elles ne prennent pas forcément à leur charge un éventuel dépassement d’honoraires.

Un contrat dit responsable propose une couverture renforcée par rapport au panier de soins et prévoit des dispositions particulières pour certains frais médicaux. En vous orientant vers ce type de contrat, vous bénéficiez par exemple d’une prise en charge intégrale du ticket modérateur pour une consultation chez un médecin conventionné de secteur 1 dans le cadre du parcours de soins coordonné. Un remboursement avec zéro reste à charge est aussi prévu sur une sélection de prestations et d’équipements en soins dentaires, optique et appareil auditif dans le cadre de la réforme « 100 % Santé ».

Un contrat dit solidaire fixe le montant des cotisations indépendamment de l’état de santé ou du profil de l’assuré.

Vous devez être attentif au niveau de couverture prévu dans votre contrat.

Dans les faits, de nombreuses complémentaires santé (mutuelles) remboursent les frais de santé sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Elles ne prennent pas alors en compte tout ou partie des dépassements d’honoraires, qui restent à la charge des assurés.

Exemple de reste à charge

Un patient consulte en métropole son médecin traitant conventionné en secteur 1, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Il doit s’acquitter de 25 €.

La base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire s’élève à 70%, soit 17,50 €. Une participation forfaitaire de 1 € étant retenue sur chaque consultation ou acte médical, le patient perçoit  16,50 €.

Le reste à charge s’élève à 8,5 €, et peut être couvert par une complémentaire santé.

Complémentaire santé individuelle ou collective

Depuis l’Accord National Interprofessionnel (ANI) entré en vigueur en janvier 2016, un employeur doit souscrire une complémentaire santé collective à destination de ses salariés. La mise en place d’une complémentaire santé collective doit respecter un formalisme strict et suivre des règles bien précises. Le règlement des cotisations est par exemple réparti entre le salarié (50% maximum) et l’employeur (50% minimum). Par ailleurs, un contrat collectif prévoit un niveau de couverture plancher, appelé panier de soins minimum.

Vous n’êtes pas personnellement couvert par une complémentaire santé d’entreprise ? Vous n'avez pas la qualité d’ayant droit d'une personne couverte ? Vous pouvez souscrire un contrat individuel auprès de l’organisme assureur de votre choix. Vous pouvez opter pour un contrat dit responsable, ou vous orienter vers un autre contrat de complémentaire santé offrant une protection plus appropriée à votre situation.

Prévoyance : couvrir et indemniser certains risques

Les frais de santé ne représentent qu’une part des dépenses associées aux aléas de la vie. Une maladie, un accident peuvent avoir des répercussions bien plus larges et entraîner un arrêt de travail, une incapacité temporaire de travail, voire une invalidité empêchant la reprise d’une activité professionnelle. Un décès peut aussi dégrader la situation financière des proches du défunt.

Définition de la prévoyance

La Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, appelée loi Evin, donne une définition précise de la prévoyance.

Article 1

Les dispositions du présent titre s'appliquent aux opérations ayant pour objet la prévention et la couverture du risque décès, des risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité ou des risques d'incapacité de travail ou d'invalidité ou du risque chômage.

Les sociétés d’assurance, régies par le Code des Assurances, les mutuelles, régies par le Code de la mutualité, les institutions de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale ou du Code rural sont habilitées à proposer une couverture prévoyance.

Indemnisation et garanties

Un contrat de prévoyance va apporter des garanties et offrir une couverture pour faire face à des situations imprévues. L’indemnisation est financière, avec le versement d’un capital ou d’une rente qui permet de faire face à de nouvelles dépenses ou préserve un niveau de vie.

Souvent, la prévoyance intègre aussi une assistance : il peut s’agir par exemple de l’intervention d’une aide-ménagère ou d’une garde d’enfants, d’un conseil prodigué par téléphone, d’un accompagnement dans les démarches administratives ou juridiques...

Vous ne pouvez cependant pas prétendre à une prise en charge de vos frais de santé en complément de l’Assurance Maladie obligatoire : ce rôle est dévolu à la couverture complémentaire santé.

Les risques couverts par la prévoyance

De nombreux risques bénéficient d’une couverture au titre d’un contrat de prévoyance.

  • La Garantie des Accidents de la Vie (GAV) permet au bénéficiaire, mais aussi à sa famille, de bénéficier d’une indemnisation pour couvrir les dommages corporels liés à des accidents domestiques, survenus dans le cadre des loisirs, occasionnés par des catastrophes technologiques ou naturelles, une agression ou un attentat, ou provoqués par des accidents médicaux ;
  • L’assurance décès couvre plus particulièrement le risque lié au décès, avec le versement d’un capital ou d’une rente aux bénéficiaires désignés dans le contrat ;
  • L’assurance obsèques permet de faire face aux coûts des funérailles, avec le versement d’un capital à un bénéficiaire ou un prestataire funéraire choisi par l’assuré ;
  • L’assurance dépendance prévoit une garantie en cas de perte d’autonomie consécutive à une maladie, un accident, ou simplement liée à l’âge ;
  • L’assurance maintien de salaire offre un complément de revenus aux personnes en arrêt de travail, qu’ils soient salariés du secteur privé ou fonctionnaires.

Associer une complémentaire santé et une assurance prévoyance

Une complémentaire santé est vivement conseillée, car elle permet de faire face à des dépenses de santé qui peuvent concerner tout le monde, quel que soit l’âge. Une assurance prévoyance vient apporter une couverture spécifique sur un risque précis, et peut être souscrite indépendamment d’une couverture complémentaire santé.

Vous pouvez souscrire un contrat à titre personnel, ou bénéficier d’un contrat collectif signé par votre employeur. Vous êtes dirigeant ou gérant d’une société ? AÉSIO Mutuelle propose aussi des contrats collectifs de prévoyance et complémentaire santé salariés et de mutuelle entreprise.

 

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