Mutuelle d'entreprise : les dispenses d'affiliation pour le salarié

Depuis le 1er janvier 2016, l’ensemble des salariés du secteur privé doit bénéficier d’une complémentaire santé collective et obligatoire. Cependant, dans certains cas, une dispense d’affiliation peut être invoquée par le salarié, lui permettant de renoncer à son droit à la complémentaire santé collective obligatoire proposée par son entreprise. Découvrez quelles sont les obligations et avantages pour l'entreprise et son salarié dans cet article.

Mutuelle d’entreprise : l’obligation de couverture des employeurs

La loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, aussi appelée Loi ANI, transpose l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013. Elle précise les caractéristiques de la couverture minimale devant obligatoirement être mise en place par tous les employeurs. L’acte juridique instaurant le régime « frais de santé » doit :

  • Être collectif et obligatoire (sans condition d’ancienneté ou d’état de santé) ;
  • Prévoir la prise en charge a minima du "panier de soins ANI" (défini à l’article D.9111 du Code de la sécurité sociale) ;
  • Prévoir la prise en charge par l’employeur d’au moins 50% des cotisations obligatoires.

Les contrats qui respectent le cahier des charges des contrats responsables donnent droit à des avantages fiscaux.

Dans ce constat, il ressort que les employeurs sont obligés de proposer une mutuelle couverture complémentaire santé à l’ensemble de leurs salariés. Mais ceux-ci sont-ils obligés d’y adhérer ?

Couverture complémentaire santé ou mutuelle ?

À l’origine, le terme « mutuelle » désigne une société mutualiste, un organisme de droit privé sans but lucratif géré par ses adhérents, qui propose des solutions d'assurance et de protection sociale. Par extension, le terme « mutuelle » est souvent utilisé pour désigner le contrat de couverture complémentaire santé, proposé historiquement par les sociétés mutualistes. Dans une démarche de simplification, nous utilisons les deux termes.

La dispense d'affiliation

Les dispenses d’affiliation permettent au salarié de renoncer au bénéfice de la couverture complémentaire santé obligatoire mise en place au sein de son entreprise.

La demande de dispense est à l’initiative du salarié et doit être formulée au moment de l’embauche. La demande de dispense peut toutefois être postérieure, si elle intervient :

  • Au moment de la mise en place des garanties ;
  • A la date à laquelle les conditions pour bénéficier du cas de dispense sont remplies.

Quelles conditions de dispenses à la mutuelle d’entreprise ?

Le salarié qui répond à l’une des conditions suivantes peut prétendre à une dispense du contrat de couverture complémentaire santé obligatoire au sein de l’entreprise :

  • Déjà adhérent à une autre mutuelle en tant qu'ayant droit (couverture collective) ;
  • Déjà adhérent à une complémentaire santé individuelle ;
  • Déjà présent dans l’entreprise lors de la mise en place du régime ;
  • Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
  • Salarié à temps très partiel ;
  • Salarié en CDD ou contrat de mission ;
  • Salarié en contrat d’apprentissage.

Ayant droit d’une couverture complémentaire santé collective

Une dispense est possible pour les salariés couverts en tant qu’ayant droit, en qualité d’époux(se) ou de partenaire de Pacs, du bénéficiaire :

  • D’un régime frais de santé collectif dans le cadre de la loi ANI, s’il prévoit une adhésion obligatoire des membres de la famille au même titre que celle du salarié ;
  • D’un contrat d'assurance de groupe dit Madelin ;
  • Du régime local d'Alsace-Moselle ;
  • D’un régime complémentaire qui relève de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
  • De la mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales.

La dispense n’est pas automatique, et est à l’initiative du salarié. Elle doit être formulée à l'embauche ou pendant l’instauration du régime « frais de santé ».

Bénéficiaire d’une complémentaire santé individuelle

Vous pouvez demander une dispense d’adhésion à la mutuelle d’entreprise, jusqu’à l’échéance de votre contrat individuel. À cette date, vous devrez souscrire au régime frais de santé collectif de votre employeur.

La dispense est à l’initiative du salarié, et intervient à l’emploi ou durant la mise en place du dispositif.

Présence dans l’entreprise avant la mise en place du dispositif

Un salarié déjà présent dans l’entreprise avant la mise en place du dispositif peut demander une dispense d’adhésion si :

  • La complémentaire santé a été instaurée par décision unilatérale de l'employeur (DUE) ;
  • Et comprend une participation financière du salarié.

Vous devez alors demander une dispense d’adhésion par écrit.

Note : si l’employeur prend en charge 100% du montant de la cotisation, la dispense n’est pas possible dans cette situation.

Bénéficiaire d’une complémentaire santé solidaire (CSS)

Les bénéficiaires de la CSS peuvent refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise au moment de l’embauche ou de la mise en place du dispositif.

La dispense d’adhésion est valable tant que vous bénéficiez de la CSS.

Salarié à temps très partiel

Les salariés à temps très partiel peuvent demander une dispense d’adhésion par écrit si :

  • Le dispositif de prévoyance collectif prévoit cette faculté ;
  • Et la cotisation équivaut à 10% ou plus de votre salaire.

Note : vous pouvez prétendre, sous conditions, au dispositif du « chèque santé ».

Salarié en Contrat à Durée Déterminée (CDD) ou contrat de mission

Les salariés en CDD peuvent demander, sous certaines conditions, une dispense d’adhésion.

Pour les salariés en CDD ou contrat de mission jusqu’à 3 mois, deux cas de figure se présentent :

  • La couverture complémentaire obligatoire est supérieure ou égale à trois mois : la dispense se fait par demande écrite ;
  • La couverture complémentaire obligatoire n’excède pas trois mois : vous devez justifier d’un contrat individuel responsable pour être dispensé.

Pour les salariés en CDD ou contrat de mission à partir de 3 mois, la dispense est possible si le dispositif dans l’entreprise le prévoit. Si la durée du contrat atteint ou excède un an, le salarié devra en plus fournir un justificatif d’adhésion à un contrat individuel.

Note : vous pouvez bénéficier, si vous respectez les conditions d’éligibilité, du versement d’un « chèque santé ».

Salarié en contrat d’apprentissage

Un apprenti peut choisir de ne pas adhérer si cette possibilité est prévue dans le contrat collectif. Les modalités de refus de mutuelles pour les apprentis dépendent du montant des cotisations :

  • Cotisation supérieure ou égale à 10% : vous pouvez demander une dispense, qu’importe la durée du contrat ;
  • Cotisation inférieure à 10% : vous pouvez demander une dispense. Si vous êtes en CDD de plus d’un an, vous devrez justifier d’une adhésion à une complémentaire santé (contrat individuel ou ayant-droit d’un autre contrat).

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