Quels remboursements attendre d’une complémentaire santé étudiant ?

Avec un budget serré, les étudiants peuvent décider de faire l’impasse sur une couverture complémentaire santé. Pourtant, les garanties de votre contrat viendront compléter les sommes versées par l’Assurance Maladie obligatoire. Faisons le point sur les remboursements auxquels vous pouvez prétendre, et les aides disponibles, afin de vous aider à choisir le bon contrat.

Couverture par l'Assurance Maladie obligatoire et reste à charge

L’Assurance Maladie obligatoire est l’une des cinq branches de la Sécurité sociale, en charge de la couverture des dépenses de santé. Mais les sommes versées aux assurés sociaux ne couvrent pas la totalité de leurs dépenses (sauf cas particulier).

Taux de remboursement et ticket modérateur

Un tarif conventionnel est déterminé pour acte médical, et sert de base de remboursement (BR ou BRSS). Par exemple, le tarif conventionnel pour une consultation chez un médecin généraliste en métropole est fixé à 25 €.

Un taux de remboursement est associé à chaque acte médical. L’Assurance Maladie obligatoire rembourse par exemple une consultation chez un généraliste à un taux de 70%, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Elle retranche pour le remboursement de chaque acte 1 € de participation forfaitaire (sauf exception, dans la limite de 50 € par an et par assuré). Des franchises médicales sont possibles pour certains actes.

Le ticket modérateur correspond à la somme non remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire (hors franchise ou participation forfaitaire d’un euro). Il peut être obtenu par l’opération suivante :

tarif conventionnel – taux de remboursement  = ticket modérateur

Le reste à charge pour l’étudiant

Après remboursement par l’Assurance Maladie obligatoire, le reste à charge peut-être important pour une étudiante ou un étudiant. Il se compose :

  • Du Ticket modérateur ;
  • De la participation forfaitaire d’un euro ;
  • D’une franchise médicale éventuelle ;
  • De dépassements d’honoraires éventuels.

Des dépassements d’honoraires peuvent être appliqués par certains professionnels de santé. En effet, l’Assurance Maladie obligatoire vous rembourse sur la base du tarif conventionnel. Les consultations chez des médecins spécialistes sont les plus concernées. En effet, les spécialistes sont plus souvent que les généralistes des médecins conventionnés en secteur 2, et sont plus susceptibles de pratiquer des prix plus élevés que les tarifs conventionnels.

D’autres dépenses ne sont pas prises en charge par le régime obligatoire. C’est par exemple le cas du forfait hospitalier lors d’une hospitalisation : cette participation du patient aux frais d’hébergement s’élève depuis 2018 à 20 € par jour pour un séjour en hôpital ou en clinique.

 

Exemple de reste à charge : consultation chez un spécialiste

Sophie, étudiante en école de commerce, consulte un dermatologue (secteur 2) sur recommandation de son médecin traitant. La consultation est facturée 40 €, mais est remboursée à 70 % sur la base de 23 € par l’Assurance Maladie obligatoire.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie verse à Sophie 70% de 23 €, moins un euro de participation forfaitaire, soit 15,10 €. Le reste à charge est conséquent : 24,90 €.

Les garanties d’une complémentaire santé pour un étudiant

Vous êtes étudiante ou étudiant ? Pour éviter que des dépenses de santé imprévues mettent en péril votre budget, vous pouvez souscrire une complémentaire santé auprès de l’organisme assureur de votre choix : il peut s’agir d’une mutuelle, d’une société d’assurance ou d’une institution de prévoyance.

Les remboursements d’une complémentaire santé

Une couverture complémentaire santé couvre la part de vos dépenses non remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire. Elle est aussi appelée « mutuelle santé » dans le langage courant, ce terme faisant allusion aux sociétés mutualistes qui ont compté parmi les promoteurs historiques de ce type de contrat.

Les garanties varient d’un contrat à l’autre. Une étudiante ou un étudiant qui souscrit une complémentaire santé peut notamment obtenir un remboursement total ou partiel pour :

  • Le ticket modérateur (consultation, hospitalisation, analyses, examens, médicaments, chirurgie, etc.) ;
  • Le forfait hospitalier ;
  • Les soins dentaires (orthodontie, prothèses) ;
  • L’optique (lunettes, lentilles) ;
  • L’audiologie (appareils auditifs).

Les dépassements d’honoraires peuvent être partiellement ou totalement pris en charge.

Connaître la prise en charge des dépassements d’honoraires

Une étudiante ou un étudiant peut consulter régulièrement des médecins spécialistes opérant en secteur 2. Vous vous trouvez dans cette situation ? Vous devez privilégier une complémentaire santé qui rembourse vos dépassements d’honoraires, en partie ou en totalité. De nombreuses mutuelles, sociétés d’assurance ou institutions de prévoyance expriment les niveaux de prise en charge des consultations en pourcentage de la base de remboursement (BR ou BRSS). Pour une consultation chez un spécialiste de secteur 2 :

  • Un contrat 100% BR rembourse le ticket modérateur dans la limite du tarif conventionnel (23 €), mais ne rembourse aucun dépassement d’honoraires ;
  • Un contrat 150% BR rembourse le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires, dans la limite d’un montant équivalent à 1,5 fois le tarif conventionnel (34,50 €) ;
  • Un contrat 200% BR rembourse le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires, dans la limite d’un montant équivalent à 2 fois le tarif conventionnel (46 €) ;
  • Etc.

Pour une consultation facturée 50 € par le médecin, le reste à charge pour l’étudiante ou l’étudiant s’élève à :

  • Contrat 100% BR : 28 €* ;
  • Contrat 150% BR : 16,50 € *;
  • Contrat 200% BR : 5 €*.

* nous avons ajouté la participation forfaitaire d’un euro au reste à charge

Choisir une complémentaire santé responsable quand on est étudiant

Vous recherchez une complémentaire santé aux tarifs attractifs, qui offre un niveau de garanties intéressant ? Vous pouvez vous orienter vers un contrat responsable. Ces contrats respectent un cahier des charges strict :

  • Prise en charge intégrale du ticket modérateur ;
  • Prise en charge intégrale, et sans limitation de durée, du forfait hospitalier ;
  • Remboursement intégral de vos lunettes (montures et verres) dans le cadre du 100% Santé ;
  • Remboursement intégral de vos soins dentaires dans le cadre du 100% Santé ;
  • Remboursement intégral de vos appareils auditifs dans le cadre du 100% Santé ;
  • Pratique du tiers payant (répandu en pharmacie, établissement hospitalier, centre de santé, centre d’analyses biologiques et d’imagerie médicale, etc.) ;
  • Aucun délai de carence pour les actes remboursés par l’Assurance Maladie obligatoire ;
  • Prise en charge possible des dépassements d’honoraires, sans limites, des médecins du secteur 2 qui ont adhéré à l’Optam (Option pratique tarifaire maîtrisée) ;

Le contrat responsable séduit de nombreuses étudiantes et de nombreux étudiants, qui bénéficient de garanties solides, d’un remboursement intégral en optique, dentaire et audiologie, avec des cotisations accessibles.

 

Le 100% Santé

La réforme 100% Santé permet aux adhérents d’un contrat solidaire et aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire d’accéder à un panier de soins avec remboursement intégral en optique, dentaire, et audiologie. Les lunettes, les soins dentaires et les appareils auditifs des paniers de soins 100% Santé répondent à des normes et des spécifications techniques exigeantes, pour vous assurer un équipement ou une prestation de qualité sans reste à charge.

 

Bénéficier de la complémentaire santé solidaire quand on est étudiant

Née de la fusion entre la CMU-C et l’ACS, la complémentaire santé solidaire permet aux assurés qui remplissent les conditions de ressources et de résidence bénéficier d’une complémentaire santé gratuite ou peu chère (moins d’un euro par jour et par personne), avec une prise en charge de qualité :

  • Prise en charge du ticket modérateur et du forfait hospitalier sans limitation ;
  • Exonération de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales ;
  • Remboursement intégral en optique, dentaire et audiologie (100% Santé) ;
  • Aucun dépassement d’honoraires ne peut être facturé par le professionnel ;
  • Tiers payant intégral.

Pour les étudiants, les conditions d’accès varient en fonction de votre âge :

  • Moins de 25 ans : en fonction de votre situation, votre demande est examinée dans le cadre du foyer parental ou à titre autonome ;
  • Plus de 25 ans : vous remplissez une demande autonome.

Vous pouvez consulter à ce sujet notre dossier dédié à la complémentaire santé solidaire.

Vous êtes étudiant ? Changez de complémentaire santé !

Depuis le 1er décembre 2020, vous pouvez résilier votre contrat à n’importe quel moment, sans frais et sans pénalité, une fois passée la date de premier anniversaire. Vous êtes étudiant et vous recherchez une complémentaire santé qui vous propose un meilleur remboursement sur vos dépenses de santé, tout en vous offrant des cotisations abordables ? Parlez-en à une conseillère ou un conseiller AÉSIO Mutuelle : nous réaliserons une étude personnalisée et établirons un devis sur mesure, pour vous proposer la meilleure couverture au juste prix.

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