Quel remboursement pour différents frais médicaux ?

Estimer la prise en charge de ses dépenses de santé par l’Assurance Maladie obligatoire et la complémentaire santé n’est pas toujours facile. Pourtant, mieux comprendre le remboursement de vos frais médicaux est essentiel pour évaluer vos dépenses non remboursées et réaliser des économies. AÉSIO Mutuelle vous aide à y voir plus clair.

Le remboursement de vos frais médicaux par le régime obligatoire

L’Assurance Maladie obligatoire, la branche de la Sécurité sociale responsable de la couverture des dépenses de santé, rembourse vos frais médicaux. La prise en charge est le plus souvent partielle, et basée sur des tarifs conventionnels qui ne sont pas toujours ceux pratiqués par le professionnel.

Actes, équipements et prestations remboursés

L’Assurance Maladie obligatoire rembourse de nombreux actes médicaux, produits et prestations, listés sur différentes bases de données :

  • Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP),
  • Classification commune des actes médicaux (CCAM),
  • Table nationale de codage de biologie (TNB),
  • Liste des produits et prestations (LPP),
  • Base des médicaments et informations tarifaires (BdM IT).

Les actes médicaux et prestations référencés peuvent être :

  • Remboursés intégralement,
  • Remboursés avec reste à charge (application d’un ticket modérateur),
  • Non remboursés.

Les actes non référencés (hors nomenclature) ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie obligatoire.

La base et le taux de remboursement d’un acte médical (BR)

La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS ou BR) correspond au tarif conventionnel fixé pour le remboursement d’un acte médical, d’un équipement, d’un médicament ou d’une prestation.

Le taux de remboursement correspond au montant effectivement remboursé par l’Assurance Maladie, sur la base du tarif conventionnel.

Voici des exemples de la base de remboursement pratiquée pour certains actes médicaux :

Acte médical

Tarif pratiqué

Base du remboursement

Taux de remboursement

Consultation Généraliste
secteur 1

25,00 €

25,00 €

70 %

Consultation Spécialiste
Secteur 1

30,00 €

30,00 €

70 %

Consultation Spécialiste
secteur 2

honoraires
libres

23,00 €

70 %

Consultation chirurgien-dentiste

23,00 €

23,00 €

70 %

Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une deuxième prémolaire

440 € maximum

120 €

70 %

Une participation forfaitaire d’un euro ou une franchise médicale peut être demandée, dans une limite de 50 € par année civile et par assuré :

  • Participation forfaitaire d’un euro : sur tous les actes pratiqués par un médecin pour les assurés de plus de 18 ans ;
  • Franchise médicale : 0,50 € par boîte de médicaments ou par acte paramédical, 2 € par transport sanitaire.

La franchise ou la participation forfaitaire d’un euro est directement déduite de la part remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire. Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est remboursée : (70% x 25 €) – 1 € = 16,10 €.

Des exonérations de la participation forfaitaire de 1 euro ou de la franchise médicale sont possibles.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la part dont doit s’acquitter l’assuré après remboursement par l’Assurance Maladie obligatoire (hors franchise ou participation forfaitaire).

Par exemple, pour un acte médical remboursé à 70 %, le ticket modérateur s’élève à 30 %. Soit, pour une consultation chez un généraliste à un tarif conventionnel de 25 € : 7,50 €.

La prise en charge du dépassement d’honoraires

L’Assurance Maladie obligatoire tient uniquement compte des tarifs conventionnels. Or, certains médecins peuvent fixer librement leurs honoraires :

  • Secteur 1 : le médecin pratique les tarifs conventionnels ;
  • Secteur 2 : le médecin fixe ses prix avec « tact et mesure », et peut pratiquer des dépassements d’honoraires.

D’autres professionnels paramédicaux, qui proposent des équipements couverts, peuvent aussi proposer des prix supérieurs aux tarifs conventionnels (opticiens, audioprothésistes, etc.).

Les dépassements d’honoraires sont à la charge de l’assuré.

Dépassement d’honoraires et complémentaire santé solidaire

Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ne peuvent pas se voir facturer un dépassement d’honoraires.

Le remboursement de vos frais médicaux par votre complémentaire santé

Une couverture complémentaire santé est un contrat souscrit auprès d’une mutuelle, d’une institution de prévoyance ou d’une société d’assurance. Elle a vocation à couvrir la part de vos frais médicaux non remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire.

Les salariés bénéficient d’une couverture complémentaire collective obligatoire, souscrite et financée à hauteur de 50  % minimum par leur employeur. Ces contrats peuvent être étendus à d’autres ayants droit (conjoint, enfants). Une complémentaire santé peut être aussi souscrite à titre individuel. Dans le langage courant, ce type de contrat est souvent désigné par le terme « mutuelle santé ». Cette appellation fait référence aux mutuelles, organismes assureurs historiques sur ce marché.

Mais une complémentaire couvre-t-elle l’intégralité de votre reste à charge ? Vous devez vous référer aux garanties prévues dans votre contrat pour connaître vos remboursements.

Comprendre les garanties de votre contrat

Les garanties d’une complémentaire santé peuvent être exprimées différemment en fonction de l’organisme assureur.

Le pourcentage de la base de remboursement (BR/BRSS) vous rembourse à un certain pourcentage du tarif conventionnel :

  • Un contrat avec une garantie inférieure à 100% BR ne couvre pas la totalité du ticket modérateur ;
  • Un contrat avec une garantie à 100% BR couvre la totalité du ticket modérateur ;
  • Un contrat avec une garantie supérieure à 100% BR couvre la totalité du ticket modérateur et une partie des dépassements d’honoraires.

Par exemple, un contrat 200% BR rembourse intégralement (hors participation forfaitaire d’un euro) une consultation chez un spécialiste de secteur 2 jusqu’au double du tarif conventionnel, soit 46 € (pour un tarif conventionnel de 23 €).

Le forfait est souvent utilisé en optique, audiologie et dentaire. Le montant maximal de prise en charge est indiqué en euros. Par exemple, une complémentaire santé peut prendre en charge des lunettes de vue (montures + verres) dans la limite de 300 €.

Le pourcentage du PMSS prend pour base de calcul le plafond mensuel de la Sécurité sociale, qui est réévalué chaque année, en fonction de l’évolution générale des salaires. Il s’élève en 2021 à 3 428 €. Un forfait en pourcentage du PMSS suit donc cette évaluation. Vos lunettes de vue sont remboursées à hauteur de 10% du PMSS ? Vous serez indemnisé dans la limite de 342,80 €.

Les frais réels permettent de bénéficier d’une prise en charge intégrale, quel que soit le montant des dépassements d’honoraires.

Délais de carence et plafonds de remboursement

Des plafonds de remboursement annuels peuvent être prévus dans votre contrat. Les sommes de vos remboursements sont cumulées : quand le montant est atteint, vous ne serez plus remboursé pour certains soins jusqu’à l’année suivante. Les plafonds sont fréquents dans les contrats aux frais réels. Par exemple, un contrat peut vous rembourser aux frais réels vos prothèses dentaires, dans la limite de 2500 € par an.

Certains contrats non responsables peuvent inclure des délais de carence. Pendant cette période, qui débute généralement à la signature du contrat, vous cotisez sans pouvoir bénéficier d’une prise en charge. Un contrat signé le 1er janvier 2021, avec un délai de carence de 6 mois en dentaire, ne vous indemnisera par exemple que pour les prothèses posées à partir de juillet 2021. Les contrats responsables ne peuvent pas appliquer de délais sur les actes remboursés par l’Assurance Maladie obligatoire.

Zoom sur les remboursements des contrats responsables

Certaines complémentaires santé respectent un cahier des charges strict. Ces contrats responsables prévoient :

  • Une prise en charge intégrale du ticket modérateur ;
  • Une prise en charge du forfait hospitalier, pour une durée illimitée ;
  • Le remboursement intégral d’une sélection de lunettes de vue, de prothèses dentaires et de prothèses auditives, dans le cadre de la réforme 100 % Santé ;
  • La pratique du tiers payant, répandue en pharmacie, établissement hospitalier, laboratoire d’analyses biologiques, centre d’imagerie médicale.

Les contrats responsables sont souvent privilégiés dans le cadre d’une couverture à adhésion collective obligatoire, car ils donnent droit à des avantages fiscaux. Vous pouvez aussi adhérer à un contrat responsable à titre individuel.

 

Le 100% Santé en optique, dentaire et audiologie

La réforme 100 % Santé prévoit un remboursement sans reste à charge sur une sélection d’équipement en optique, dentaire et audiologie, pour les adhérents à un contrat responsable ou les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. Les équipements proposés dans les paniers 100% Santé répondent aux mêmes spécifications techniques que les équipements proposés à des tarifs maîtrisés ou à des tarifs libres.

 

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