Complémentaire santé collective non conforme : quels risques ?

Proposer une complémentaire santé à tous vos salariés est obligatoire depuis le 1er janvier 2016. Les modalités du dispositif sont décrits dans la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi (ou Loi ANI). À quoi vous exposez-vous en cas de non-respect de cette obligation ? Quels sont les risques pénaux et financiers ?

Quels sont les deux cas de non-conformité ?

Le Code de la Sécurité sociale ne prévoit pas de sanction spécifique, en cas de non-conformité de cette obligation. Pourtant, les risques pour l’employeur sont à la fois réels et sérieux.

L’entreprise s’expose notamment à un contentieux prud’homal dans deux situations :

  • Non-respect de l’obligation de couvrir tous les salariés par une complémentaire santé ;
  • Mise en place d’une complémentaire santé collective qui ne respecte pas toutes les modalités de conformité.

Si la non-conformité est prouvée, le coût économique pour l’entreprise peut être très élevé.

Complémentaire santé collective ou mutuelle d’entreprise ?

Pour répondre à ses obligations en matière de régime de prévoyance « frais de santé », une entreprise souscrit une couverture complémentaire santé. Dans le langage courant, le terme « mutuelle d’entreprise » est fréquemment employé. Il fait référence aux sociétés mutualistes, qui ont contribué à populariser ce type de contrat. Bien qu’utilisé improprement d’un point de vue juridique, il est passé dans le langage courant.

Vous ne proposez aucune complémentaire santé collective ?

Si tout employeur du secteur privé doit proposer une « mutuelle d’entreprise » à l’ensemble de ses salariés, la loi ne prévoit pas de sanction particulière en cas de non-respect de cette obligation.

Mais le droit du travail fait peser une menace sérieuse sur l’employeur qui ne propose aucun régime de prévoyance « frais de santé ». Si l’absence de couverture est prouvée, le contentieux prud'homal sera très probablement jugé en faveur du salarié :

  1. Un salarié sans complémentaire santé qui devrait assumer de lourds frais médicaux (hospitalisation, maladie grave, etc.) pourrait demander dédommagement à son employeur. En effet, ce dernier n’a pas respecté son obligation légale de mettre en place une couverture santé minimale ;
  2. Un salarié ou une instance représentative du personnel peut à tout moment le bénéfice d’une couverture santé ;
  3. En cas de rupture du contrat de travail, un salarié peut réclamer un dédommagement, en faisant valoir le manquement lorsqu’il était salarié et son droit à la portabilité (droit de maintien de la couverture, gratuitement, pendant un an).

Tout nouvel arrivant doit bénéficier de la couverture santé collective : les risques sont les mêmes pour l’employeur si les derniers arrivés dans l’entreprise ne bénéficient pas du régime de prévoyance « frais de santé ».

Un contrôle URSSAF peut aussi entraîner un redressement.

Aucun acte juridique n’encadre la mise en place la couverture ?

L’instauration d’une « mutuelle d’entreprise » dans le cadre de la loi ANI doit respecter un formalisme strict. Vous devez respecter les règles de mise en place de la couverture santé collective en passant par un acte juridique, soit :

  • Un accord collectif ;
  • Un référendum ;
  • Une décision unilatérale de l’employeur.

Si vous n’avez pas respecté ce process, les avantages fiscaux et sociaux liés aux complémentaires obligatoires sont remis en cause.

Le contrat ne respecte par les garanties du panier de soins ?

La loi ANI fixe des garanties planchers, aussi appelées « panier de soins minimal », avec la prise en charge :

  • De l’intégralité ticket modérateur sur les consultations, sur les actes et sur les prestations remboursables par l'Assurance Maladie obligatoire ;
  • De la totalité du forfait journalier hospitalier ;
  • Des frais dentaires avec une couverture à 125 % du tarif conventionnel (prothèses et orthodontie) ;
  • Des frais d'optique avec un forfait renouvelé tous les 2 ans (ou tous les ans pour les mineurs ou en cas de changement de vue), d’un montant de 100 € (Monture + verres simples) ou de 150 € (Monture + verres complexes).

Si le contrat souscrit ne respecte pas ses conditions, un salarié peut engager une action prud’homale contre son employeur. L’entreprise pourrait être condamnée à prendre à sa charge le montant des frais non remboursés par la complémentaire santé afin d’atteindre les garanties prévues par le panier de soins minimal, et verser des dommages et intérêts.

La couverture collective n’est pas un contrat solidaire ?

Les contrats responsables respectent un cahier des charges particulièrement strict :

  • Respect du panier de soins minimal ;
  • Garanties planchers ;
  • Garanties plafonds ;
  • Remboursement possible sans reste à charge en dentaire, optique et audiologie (réforme 100% Santé).

Un contrat responsable permet de bénéficier de déductions fiscales et sociales sur les cotisations versées par l’employeur. Un redressement est possible en cas de contrôle par l’URSSAF, si vous n’avez pas intégré la contribution patronale à votre financement dans l’assiette des cotisations sociales, alors que votre contrat n’est pas responsable.

Vous ne vous acquittez pas de 50 % au moins des cotisations ?

Pour rappel, vous devez prendre en charge au minimum 50% de la cotisation du contrat santé collectif. Sans cela, vous risquez des sanctions de l’administration du travail ou du juge prud’homal.

Vous ne respectez pas les dispenses d’adhésion ?

La complémentaire santé est collective et obligatoire.

Cependant, certains salariés peuvent bénéficier d’une dispense d’affiliation, s’ils remplissent certains critères :

  • Couverts en tant qu'ayant droit par la couverture collective obligatoire d’un proche (conjoint, partenaire de Pacs) ;
  • Couverts par une complémentaire individuelle (dispense jusqu’à échéance du contrat) ;
  • Déjà dans l'entreprise quand le dispositif est mis en place ;
  • Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
  • Salariés à temps très partiel ;
  • Salariés en CDD ou en contrat de mission ;
  • Apprentis.

Un employeur doit accepter les demandes de dispenses qui respectent les conditions prévues par la loi. À l’inverse, il ne peut pas accepter une demande de dispense qui n’est pas légitime.

Vous vous interrogez sur la conformité de votre contrat ?

Vous êtes employeur et vous désirez faire le point sur votre régime de prévoyance « frais de santé » collectif ? Faites le point sur votre couverture et vos besoins avec les experts AÉSIO Mutuelle.

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