La mise en conformité des contrats complémentaire santé collectifs

La loi ANI a acté depuis le 1er janvier 2016 une généralisation de la couverture complémentaire santé. Les employeurs doivent instituer depuis cette date un régime de remboursement des Frais de Santé au bénéfice de leurs salariés.

Encadrant ce régime, la loi prévoit notamment l’obligation d’une couverture minimale ou « panier de soins minimal » et l’affiliation de l’ensemble des salariés.

Mutuelle ou couverture complémentaire santé ?

Les contrats de couverture complémentaire santé sont aussi appelés, dans le langage courant, des mutuelles santé. À l’origine, une mutuelle désigne une société mutualiste, organisme à but non lucratif habilité à proposer à ses adhérents des solutions de prévoyance et d’assurance. Les sociétés mutualistes se sont positionnées historiquement sur les solutions de complémentaire santé. Elles ont fini par donner leur nom à ces contrats, et cette acception du mot « mutuelle » est passée dans le langage courant.

L’obligation d’un panier de soins minimal et d’un contrat solidaire

Pour être en conformité avec la loi ANI, la complémentaire santé d’entreprise doit proposer au minimum les garanties suivantes :

  • Totalité du ticket modérateur pour les consultations, les actes et les prestations remboursables par l'assurance maladie (certaines exceptions existent toutefois) ;
  • Intégralité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation, sans limitation de durée ;
  • Frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel (prothèses et orthodontie) ;
  • Frais d’optique avec un forfait par période de deux ans (ou annuel pour les enfants, et pour les adultes si la vue évolue). Le minimum de prise en charge est fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.

Ces garanties sont appelées « panier de soins minimal ». Cette couverture minimale est notamment mentionnée au II de l’article L.911-7 du Code de la Sécurité sociale.

Les garanties du dispositif de prévoyance « frais de santé » collectif doivent s’appliquer aux mêmes conditions à l’ensemble des salariés d’une entreprise, ou à l’ensemble des collaborateurs appartenant à la même catégorie objectif. Les contrats solidaires remplissent ces conditions : tous les assurés accèdent aux mêmes garanties, sans prise en compte de leur état de santé, sans questionnaire ni examen médical.

Le choix d’un contrat dit responsable

En plus de répondre aux critères du panier de soins minimal, un contrat responsable répond à un cahier des charges strict, avec notamment les éléments suivants :

  • Planchers et plafonds de garanties ;
  • Promotion du contrat d'accès aux soins (plafonds différents si le praticien adhère ou non à ce dispositif) ;
  • Paniers « 100 % santé » en optique, prothèses dentaires et audioprothèses ;
  • Proposition du tiers payant.

De nombreuses entreprises privilégient un contrat dit responsable, car il offre un cadre fiscal plus avantageux. La part des cotisations dévolue à l’employeur se voit accorder une exonération de cotisations sociales.

Pour bénéficier de ces exonérations, vous devez vous assurer de la conformité de votre complémentaire santé avec l’ensemble des conditions relatives aux contrats responsables.

Le respect des procédures d’instauration du contrat

La complémentaire santé d'entreprise peut être mise en place par :

  • Un accord collectif, issu d’une négociation entre les salariés ou leurs représentants, et l’employeur ;
  • Un référendum, avec un dispositif soumis aux salariés et validé par le vote de la majorité d’entre eux ;
  • Une décision unilatérale de l’employeur, qui informe ensuite les salariés du dispositif choisi.

Quelle que soit la nature de l’acte juridique instaurant la prévoyance « frais de santé » collective au sein de l’entreprise, un formalisme strict doit être respecté pour être en conformité avec la loi.

Le respect du caractère obligatoire et collectif

La complémentaire santé collective doit s’appliquer à l’ensemble des salariés de l’entreprise, à l’exception des cas de dispense prévus par la loi.

Quels que soient le poste du salarié, son âge ou son niveau d’ancienneté, l’employeur doit lui fournir l’accès à des formules de protection adaptées à ses besoins. Aucune démarche ne doit être réalisée par le salarié, celui-ci doit se voir remettre un bulletin d’adhésion incluant les tarifs négociés par l’employeur, avec le concours éventuel des partenaires sociaux, après la mise en concurrence des organismes de prévoyance santé.

La prise en charge de la moitié de la cotisation par l’employeur

L’article 1 de la Loi de Sécurisation de l’Emploi du 14 juin 2013 prévoit que « l’employeur assure au minimum la moitié du financement de cette couverture ». Cette obligation est reprise au III de l’article L911-7 du Code de la Sécurité sociale.

La prise en charge de 50% du montant de la cotisation par l’employeur est un minimum : il peut en effet décider d’assumer une part plus importante de la cotisation, ou sa totalité.

Pour une mise en conformité du contrat de mutuelle d’entreprise avec la législation en vigueur, la part prise en charge par l’employeur doit être identique pour :

  • Tous les salariés de l’entreprise ;
  • Ou tous les salariés d’une même catégorie objective

La portabilité des droits après rupture du contrat de travail

La protection procurée par un régime « frais de santé » est maintenue en cas de suspension du contrat de travail. Lors de la rupture d’un contrat de travail, la couverture de santé est maintenue soit :

  • Pour une durée équivalente au contrat de travail, ou aux derniers contrats de travail successifs au sein de l’entreprise ;
  • Jusqu’à la fin de la période d’indemnisation du chômage ;
  • Jusqu’à l’atteinte de la durée maximale de portabilité, fixée à douze mois.

Dans ce cadre, vous bénéficiez des mêmes conditions et avantages concernant vos dépenses de santé que quand vous étiez encore en activité au sein de l’entreprise. Le reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale (par l’intermédiaire de l’Assurance maladie obligatoire) sera donc réduit par votre contrat santé collectif avec le même niveau de garanties. La cotisation, les frais médicaux en cas d’hospitalisation, d’actes chirurgicaux, de consultations médicales ou de difficulté dentaire ou auditive sont à la charge de l’organisme tiers de complémentaire santé. En cas de licenciement pour faute lourde, la couverture santé pourra être interrompue.

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