Quelle complémentaire santé (mutuelle) obligatoire pour les salariés en CDI ?

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises, y compris les TPE, sont tenues de proposer à leurs salariés une mutuelle obligatoire de groupe respectant certaines conditions. Cette complémentaire santé est obligatoire pour tous les salariés du secteur privé, y compris ceux en contrat à durée indéterminée (CDI), sauf cas de dispense à faire valoir de manière précise.

Quelle est l’utilité d’une complémentaire santé ?

L’Assurance Maladie obligatoire, l’une des cinq branches de la Sécurité sociale, assure le remboursement de vos frais de santé. Mais cette prise en charge est partielle, hors cas particuliers. Le ticket modérateur, ou le forfait hospitalier dans le cas d’une hospitalisation, restent par exemple à la charge des assurés.

La couverture complémentaire santé a vocation à couvrir tout ou partie des montants non remboursés par l’Assurance Maladie obligatoire.

Régime de prévoyance « frais de santé », complémentaire santé ou mutuelle ?

Le régime de prévoyance « frais de santé », aussi appelé complémentaire santé, offre une couverture pour la part des dépenses de santé non remboursées par l’Assurance Maladie obligatoire.

Les sociétés mutualistes, aussi appelées mutuelles, sont des organismes à but non lucratif qui proposent des solutions de prévoyance et d’assurance. Elles sont notamment connues pour leurs contrats de complémentaire santé. Au fil du temps, nous avons assisté à un glissement du sens du mot « mutuelle » : aujourd’hui, il est fréquemment utilisé pour désigner une complémentaire santé. Bien qu’il s’agisse d’une impropriété d’un point de vue juridique, il est passé dans le langage courant.

Quel est le principe de la mutuelle obligatoire en entreprise ?

Les entreprises ont l’obligation de proposer une complémentaire santé à tous leurs salariés, à temps plein comme à temps partiel, pour les salariés en CDD, en CDI ou en apprentissage. L’employeur finance la cotisation à hauteur d’au moins 50 %.

Le contrat proposé par l’employeur doit comprendre un panier de soins minimal défini par l’ANI (ou par leur branche professionnelle s’il est plus avantageux) :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations et prestations remboursables par l’Assurance maladie ;
  • Intégralité du forfait journalier hospitalier ;
  • 125 % du tarif conventionnel des frais dentaires (prothèses et orthodontie) ;
  • Forfait optique renouvelé tous les 2 ans (1 an pour les mineurs ou en cas de changement de vue), avec 100 € pour une monture avec verres simples, et 200 € pour une monture avec verres complexes.

Cette obligation a été instaurée par la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi, appelée Loi ANI.

Les contrats responsables et solidaires

Les contrats responsables reprennent les garanties prévues dans le panier de soins minimal, et doivent respecter en plus un cahier des charges particulièrement strict : garanties planchers, plafonnement de certains remboursements, mise en avant des praticiens adhérant à l’OPTAM, mise en place du tiers payant… Ils donnent droit à des avantages fiscaux.

Les contrats solidaires sont accessibles à tous, sans formulaire de santé. Les conditions tarifaires sont identiques pour tous les assurés, quel que soit leur état de santé.

Quelles sont les formalités de l’employeur au moment de l’embauche ?

La couverture complémentaire santé est obligatoire et universelle. Tous les salariés en CDI doivent y adhérer, au même titre que les salariés en CDD et les apprentis.

Au moment de son embauche, un salarié en CDI se voit remettre un formulaire d’adhésion par son employeur quand il signe son  contrat de travail. Il doit joindre à ce document certains justificatifs : attestation de Sécurité sociale, RIB…

Le salarié est couvert dès le premier jour du contrat de travail.

Un collaborateur en CDI peut refuser la mutuelle obligatoire en obtenant une dispense d’adhésion.

Quelles dispenses de mutuelle obligatoire pour les salariés en CDI ?

Un salarié en contrat à durée indéterminée peut refuser la mutuelle obligatoire s’il respecte les cas de dispense prévus par la loi :

  • Ayant droit en qualité de conjoint d’une couverture complémentaire santé collective (ou dispositif équivalent) ;
  • Bénéficiaire d’une mutuelle individuelle (dispense valable jusqu’à la date d’échéance du contrat individuel) ;
  • Déjà présent dans l'entreprise au moment de la mise en place du dispositif ;
  • Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;
  • Salarié à temps très partiel. 

Le refus d’adhésion doit être demandé par écrit par le salarié en CDI.

Des conditions de dispense très encadrées

Certains cas de dispense sont conditionnés à des critères particuliers. Ainsi, un salarié à temps très partiel peut choisir de ne pas adhérer à la complémentaire santé si la cotisation équivaut à 10% du salaire, et si l’acte juridique qui institue le régime de prévoyance « frais de santé » dans l’entreprise prévoit cette possibilité. Autre exemple : un salarié déjà présent lors de la mise en place du dispositif peut refuser une adhésion uniquement si la complémentaire santé a été instituée par une décision unilatérale de l’employeur, et si une participation financière du salarié est prévue.

Quels avantages fiscaux et aides pour les salariés en CDI ?

Dans le cadre de la loi ANI, l’employeur prend à sa charge 50% au moins du montant de la cotisation.

Les contrats responsables souscrits dans le cadre de la loi ANI donnent droit à une déductibilité de l’impôt sur le revenu, dans la limite de :

  • 5 % du PASS (= 2 056,80 € en 2020) ;
  • 2 % de la rémunération annuelle brute.

Le montant total de la somme exonérée ne doit pas dépasser 2 % de 8 fois le PASS (= 6 581,76 € en 2020).

Au-delà de ce plafond, les montants des cotisations sont réintégrés dans le calcul de l’impôt sur le revenu.

Les salariés à temps très partiel, dont la durée de travail est égale ou inférieure à 15 heures par semaine, peuvent prétendre sous conditions au versement santé, une aide destinée à financer une partie des cotisations à un contrat individuel souscrit par ailleurs.

Adoptez une complémentaire santé adaptée à vos besoins

Vous devez instituer un régime de prévoyance « frais de santé » au sein de votre entreprise ? Vous êtes salarié en CDI, vous répondez aux critères de dispense de la mutuelle obligatoire, et vous désirez trouver une couverture complémentaire santé adaptée à votre profil ? Les experts AÉSIO Mutuelle sont à vos côtés pour vous assurer la meilleure protection au quotidien, avec des contrats qui répondent à vos critères et votre budget.

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