Complémentaire santé obligatoire (mutuelle d’entreprise) : les droits du conjoint

La complémentaire santé collective (mutuelle d’entreprise) n’est en principe obligatoire que pour ses salariés. Mais au-delà de cette règle générale, existent de nombreux cas particuliers : certains employeurs permettent l’adhésion facultative du reste de la famille au régime de prévoyance « frais de santé », quand d’autres optent pour l’adhésion obligatoire de tous les ayants droit. Comment faire adhérer son conjoint ? Comment l'en dispenser ? Que se passe-t-il quand les 2 conjoints sont salariés ? AÉSIO Mutuelle vous explique tout au cas par cas.

Pourquoi la couverture santé est obligatoire pour les salariés du privé ?

La Sécurité sociale, par l’intermédiaire de sa branche Assurance Maladie obligatoire, assure le remboursement des frais de santé. Mais la couverture est partielle, et une partie des dépenses demeure dans l’immense majorité des cas à la charge de l’assuré. La couverture complémentaire santé, souscrite auprès d’un organisme assureur, rembourse tout ou partie du reste à charge des assurés.

Depuis le 1er janvier 2016, la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi, appelée Loi ANI, a instauré une couverture complémentaire santé collective et obligatoire pour tous les salariés du secteur privé.  Ce dispositif est strictement encadré par la loi, il prévoit des mécanismes fiscaux avantageux pour l’employeur et pour le salarié.

Régime de prévoyance « frais de santé », complémentaire santé ou mutuelle ?

La couverture complémentaire santé collective est aussi appelée régime de prévoyance « frais de santé ». Mais ces contrats sont aussi souvent désignés par les termes « mutuelle d’entreprise » ou « mutuelle obligatoire ». Cette impropriété est passée dans le langage courant. En effet, les mutuelles, ou sociétés mutualistes, ont été des acteurs historiques sur le marché des couvertures complémentaires santé. Le mot est aujourd’hui fréquemment utilisé, y compris par des organismes officiels, pour désigner non plus l’organisme assureur, mais le contrat en lui-même.

L’adhésion du conjoint à la mutuelle est-elle obligatoire ?

Un employeur doit proposer à l’ensemble de ses salariés une couverture complémentaire santé. Mais il n’est pas tenu d’assurer aussi les ayants droit, notamment  les conjoints et les enfants.

Dans les faits, trois cas de figures se présentent :

  • La mutuelle d’entreprise couvre le conjoint à titre obligatoire ;
  • La mutuelle d’entreprise couvre le conjoint à titre facultatif ;
  • La mutuelle d’entreprise couvre uniquement le salarié.

L’époux (ou épouse), le (ou la) partenaire de Pacs sont considérés comme des conjoints. Certaines complémentaires santé considèrent aussi les concubines et concubins comme ayants droit.

Quels droits pour le conjoint en cas d’adhésion obligatoire ?

Dans certaines entreprises, l’acte juridique qui institue le régime de prévoyance « frais de santé » prévoit une adhésion obligatoire pour le conjoint et éventuellement les enfants. L’employeur finance alors 50% du montant total de la cotisation pour la couverture du salarié et de ses ayants droits.

Le conjoint peut refuser l’adhésion obligatoire s’il répond aux critères d’un cas de dispense :

  • Complémentaire collective obligatoire en tant que salarié(e) ;
  • Contrat santé dit « Madelin » ;
  • Couverture de la fonction publique avec une participation financière de l’employeur public ;
  • Régime local d'Assurance maladie d'Alsace-Moselle ;
  • Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;
  • Ayants droit qui ne relèvent pas d’un régime de Sécurité sociale Français.

Quels droits pour le conjoint en cas d’adhésion facultative ?

Certains dispositifs de couverture complémentaire santé prévoient une adhésion facultative pour le conjoint et les enfants. Le conjoint est libre d’accepter ou de refuser l’adhésion, sans conditions ni justifications.

L’opportunité d’une adhésion à la couverture complémentaire santé du (de la) partenaire de Pacs ou de l’époux (épouse) repose sur l’analyse des garanties et du montant de la cotisation. Il est par exemple parfois plus intéressant d’adhérer à un contrat individuel.

Quelle protection pour un conjoint en l’absence de couverture ?

La mutuelle d’entreprise obligatoire ne couvre pas d’éventuels ayants droits ? Le conjoint doit souscrire sa propre couverture complémentaire santé. Il peut, en fonction des cas :

  • Bénéficier d’un régime de prévoyance « frais de santé » collectif dans le cadre d’un emploi salarié ;
  • Souscrire un contrat individuel auprès de l’organisme assureur de son choix ;
  • Souscrire un contrat dit « Madelin » s’il est travailleur indépendant ;
  • Choisir de ne pas être couvert par une complémentaire santé.

Des mécanismes d’aides sont possibles, sous conditions. Un conjoint qui travaille dans la Fonction Publique peut par exemple bénéficier à titre personnel d’aides financières s’il souscrit une formule labellisée.

Quelles options quand les conjoints travaillent dans la même entreprise ?

Les salariés en couple qui travaillent dans la même entreprise ont plusieurs options :

  • Adhésion obligatoire des ayants droit : l’un des deux salariés est affilié en propre, l’autre peut faire le choix d’être affilié en tant qu’ayant droit ;
  • Adhésion facultative des ayants droit : les salariés peuvent s’affilier ensemble (salarié + ayant droit) ou chacun en propre (salarié + salarié).

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