Remboursement de vos soins par la Sécurité sociale

La Sécurité sociale, créée en 1945, est composée de plusieurs branches qui se voient confier chacune la couverture d’une catégorie de risques. L’Assurance Maladie obligatoire, l’une de ces branches, rembourse vos frais de santé. Elle peut prendre en charge l’intégralité de vos dépenses, mais n’en couvre le plus souvent qu’une partie : une complémentaire santé peut alors prendre en charge cette part non remboursée. Certains soins ne bénéficient toutefois d’aucun remboursement par l’Assurance Maladie obligatoire. AÉSIO Mutuelle fait le point et vous aide à identifier les soins non couverts.

Les conditions de remboursement d’un soin par l’Assurance Maladie obligatoire

La Sécurité sociale finance ses cinq branches grâce au prélèvement de cotisations obligatoires auprès des salariés et entreprises. Ce système s’inscrit dans une démarche solidaire, puisque tous les assurés bénéficient de la même protection et versent des cotisations sociales fixées en fonction de leur statut et de leurs revenus, et non de leur état de santé. Pour bénéficier d’un remboursement de qualité par l’Assurance Maladie obligatoire, vous devez respecter certaines règles.

Base de remboursement et taux de remboursement

Pour chaque acte médical remboursable, l’Assurance Maladie obligatoire a fixé :

  • Une base de remboursement : ces tarifs conventionnels servent à calculer votre prise en charge ;
  • Un taux de remboursement : le régime obligatoire vous rembourse selon un pourcentage des tarifs conventionnels ;
  • Une participation forfaitaire d’un euro : elle est déduite du remboursement pour chaque acte médical réalisé par un médecin (assurés majeurs, dans la limite de 50 € par année civile).
  • Une franchise médicale : elle est déduite du remboursement des médicaments, des actes paramédicaux et d’un transport sanitaire.

Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste (secteur 1) :

  • Tarif conventionnel : 25 €.
  • Taux de remboursement : 70%
  • Déduction de la participation forfaitaire d’un euro 
  • Montant remboursé : (25 € x 70%) – 1 € = 15,10 €

 

Un remboursement intégral dans certains cas

Le régime obligatoire peut prendre en charge l’intégralité de vos dépenses dans certains cas particuliers :

·       Affection de longue durée (ALD) exonérante ;

·       Maternité (à partir du 1e jour du sixième mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement) ;

·       Frais liés aux interruptions volontaires de grossesse ;

·       Frais de santé des bénéficiaires d’une pension militaire d’invalidité ;

·       Etc.

 

La notion de ticket modérateur

Le ticket modérateur est la part des dépenses qui reste à la charge de l’assuré, après remboursement par l’Assurance Maladie obligatoire (hors participation forfaitaire d’un euro ou franchise médicale). Vous pouvez l’obtenir facilement avec l’opération suivante :

Ticket modérateur = Tarif conventionnel x (1 – taux de remboursement)

Pour une consultation au tarif conventionnel de 25 €, remboursée à 70%, le ticket modérateur s’élève à :

23 x (1-0,70) = 23 x 0,3 = 6,90 €

Votre complémentaire santé non responsable peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur. Les contrats responsables prennent obligatoirement en charge l’intégralité du ticket modérateur, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, à l’exception des cures thermales, des médicaments à service médical rendu (SMR) faible ou modéré, des médicaments homéopathiques.

Le parcours de soins coordonnés

La première étape pour bénéficier d’un meilleur remboursement de ses dépenses de santé consiste à déclarer un médecin traitant. Il s’agit le plus souvent d’un médecin généraliste, mais vous êtes tout à fait libre de choisir un médecin spécialiste.

Pour respecter le parcours de soins coordonnés, vous devez consulter au préalable votre médecin traitant. Il peut décider de vous orienter vers d’autres médecins, appelés médecins correspondants, s’il le juge nécessaire. Seuls certains médecins spécialistes peuvent être consultés directement, en accès direct spécifique : gynécologue, ophtalmologue, psychiatre ou neuropsychiatre (entre 16 et 25 ans), stomatologue. Des exceptions sont possibles : vous pouvez par exemple vous rendre directement aux urgences, consulter un autre médecin si votre médecin traitant est absent, ou si vous vous situez loin de votre lieu de résidence.

En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, la prise en charge est minorée, avec un taux de remboursement fortement réduit.

 

Consultation d’un spécialiste de secteur 2

La prise en charge par l’Assurance Maladie obligatoire s’élève à :

·       Dans le parcours de soins coordonnés : 70 % x 23 € (- 1€) = 15,10 €

·       Hors parcours de soins coordonnés : 30 % x 23 € (- 1€) = 5,90 €

 

Les dépassements d’honoraires

L’Assurance Maladie obligatoire couvre vos dépenses en se fondant sur la base de remboursement. Or, les professionnels de santé peuvent pratiquer des prix plus élevés que les tarifs conventionnels. C’est notamment le cas des médecins conventionnés qui exercent en secteur 2.

Les dépassements d’honoraires éventuels s’ajoutent alors à votre reste à charge.

Vous devez solliciter votre complémentaire santé pour bénéficier éventuellement d’un remboursement d’une partie ou de la totalité des dépassements d’honoraires. Les contrats qui proposent des garanties supérieures à 100% BR / BRSS couvrent une partie de ces dépassements (BRSS = base de remboursement de la Sécurité sociale).

Les soins et actes médicaux non remboursés par le régime obligatoire

La Sécurité sociale repose sur un formalisme strict, et l’Assurance Maladie obligatoire n’échappe pas à la règle. Les actes médicaux remboursables sont tous identifiés et listés dans des bases de données régulièrement actualisées :

  • La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP),
  • La classification commune des actes médicaux (CCAM),
  • La table nationale de codage de biologie (TNB),
  • La liste des produits et prestations (LPP),
  • La base des médicaments et informations tarifaires (BdM IT).

Nous distinguons deux types de soins non pris en charge par l’Assurance Maladie obligatoire :

  1. Les actes non remboursables,
  2. Les actes hors nomenclature.

Les actes médicaux non remboursables

Ces actes sont présents dans la nomenclature, mais ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie obligatoire. C’est par exemple le cas de la pose d'une infrastructure coronaire sur 1 implant (CODE : HBLD012). Cet acte médical est bien présent dans la CCAM, mais ne donne droit à aucun remboursement.

Certains actes médicaux sont pris en charge dans des conditions précises. Par exemple, une réduction mammaire pour hypertrophie est prise en charge, à condition que la réduction prévue en préopératoire soit d’au moins 300 grammes par sein opéré. La consultation d’un pédicure-podologue peut être prise en charge pour les patients qui souffrent d’un diabète ou d’une affection longue durée.

Vous pouvez parfois obtenir un remboursement partiel ou total grâce à votre complémentaire santé, en fonction des garanties prévues à votre contrat. Nous vous invitons à vous rapprocher de votre mutuelle, de votre société d’assurance ou votre institution de prévoyance, pour connaître les dispositions prévues.

 

Le forfait hospitalier

En cas d’hospitalisation, une participation aux frais d’hébergement est demandée à l’assuré. Elle s’élève à 20 € par jour en hôpital ou clinique, et 15 € en service psychiatrique d'un établissement de santé.

Le forfait hospitalier n’est pas couvert par le régime obligatoire, sauf cas particulier d’exonération.

Les actes médicaux avec accord préalable

Certains actes médicaux sont présents dans la nomenclature, mais la prise en charge par le régime obligatoire demande un accord préalable de votre caisse primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

C’est par exemple le cas pour une cure thermale, ou pour certains soins orthoptiques.

Les actes médicaux hors nomenclature

Les soins et actes médicaux qui ne figurent pas dans la nomenclature ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie obligatoire. Vous pouvez facilement identifier ces soins dans un devis, car ils sont accompagnés de la mention  « H.N ».

Ils peuvent être parfois couverts par une complémentaire santé aux garanties très protectrices. Mais ces situations demeurent rares.

Vous pouvez consulter la classification commune des actes médicaux en ligne.

Les médecines douces

Les médecines douces, aussi appelées non conventionnelles ou parallèles, séduisent de plus en plus de Français. Nous pouvons citer entre autres pratiques l’ostéopathie, l’acupuncture, la réflexologie ou encore la sophrologie.

Les médecines douces ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie obligatoire, mais peuvent faire l’objet d’une prise en charge par votre mutuelle, votre société d’assurance ou votre institution de prévoyance.

Vous pouvez consulter à ce propos notre dossier sur la complémentaire santé et les médecines douces.

 

Faites le point sur vos remboursements avec AÉSIO Mutuelle

L’instauration de la Sécurité sociale a été une avancée majeure. Mais l’Assurance Maladie obligatoire, la branche destinée à couvrir vos dépenses de santé, ne vous assure qu’un remboursement partiel. Certains actes et soins ne donnent par ailleurs droit à aucune prise en charge. Choisir une couverture complémentaire santé adaptée à ses besoins est indispensable pour faire face à des frais parfois conséquents. Êtes-vous bien couvert ? Faites le point avec une conseillère ou un conseiller AÉSIO Mutuelle !

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