Ticket modérateur et remboursement de vos frais de santé

Vos frais de santé sont couverts par l’Assurance Maladie Obligatoire. Mais une part des dépenses médicales n’est pas remboursée à l’assuré social. Le ticket modérateur représente la part la plus importante de votre reste à charge après remboursement par votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge après remboursement par l'Assurance Maladie. Il concerne tous les actes médicaux et frais de santé remboursables : consultation chez un médecin, analyses de biologie, imagerie médicale, médicaments, hospitalisation, équipement optique, soins dentaires, aides auditives, etc.

Le ticket modérateur est exprimé en pourcentage, et son taux varie en fonction de la nature du risque, de l’acte ou du traitement :

  • 30% pour une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste ;
  • 20% pour vos frais d’hospitalisation ;
  • 40% pour des soins prodigués par des auxiliaires médicaux (infirmiers ou infirmières, orthophonistes, orthoptistes, etc.) ;
  • jusqu’à 40% pour les analyses et examens de laboratoire ;
  • jusqu’à 70% pour les médicaments prescrits, selon le service médical rendu.

Le ticket modérateur est plus élevé en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés  : il est par exemple fixé à 70% pour une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, contre 30% dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Sur des actes qui dépassent un certain montant, le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 24 euros.

Quels sont les autres frais qui demeurent à la charge de l’assuré ?

Certaines sommes restent à la charge de l’assuré social, et sont déduites de la part remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire : une participation forfaitaire de 1 € sur les consultations et les actes réalisés par un médecin, et une franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports (0,50 € par boîte de médicament et par acte paramédical, 2 € par transport sanitaire).

L’Assurance Maladie Obligatoire a instauré un plafonnement :

  • Pour la participation forfaitaire de 1 €, 50 € par année civile et par personne ;
  • Pour la franchise médicale, 2 € par jour pour les actes paramédicaux et 4 € par jour pour les transports sanitaires, dans la limite de 50 € par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.

La franchise médicale et la participation forfaitaire de 1 € sont des contributions obligatoires. Elles ne sont jamais remboursées par votre complémentaire santé.

En cas d’hospitalisation, vous devez vous acquitter d’un forfait hospitalier journalier :

  • 20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Sauf cas particuliers, il n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Le ticket modérateur est-il pris en charge par votre complémentaire santé ?

Le ticket modérateur est intégralement pris en charge par les contrats responsables, et peut être partiellement ou intégralement couvert par un contrat non responsable.

Le montant du ticket modérateur est déterminé par un pourcentage du tarif de convention. Or, les prix pratiqués par certains médecins et professionnels de santé peuvent être supérieurs aux tarifs conventionnés. Les médecins conventionnés en secteur 2, notamment, peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires.

Nos formules les plus protectrices couvrent tout ou partie de vos dépassements d’honoraires. Vos consultations auprès de médecins généralistes ou spécialistes exerçant en secteur 2 sont mieux prises en charge, ainsi que les actes et les soins réalisés par des professionnels de santé qui pratiquent des dépassements d’honoraires.

Votre complémentaire santé responsable couvre également l’intégralité du forfait hospitalier, sans limites de durée. Les autres contrats peuvent couvrir partiellement ou totalement le forfait hospitalier.

Existe-t-il des cas d’exonération du ticket modérateur ?

Dans certains cas, les patients peuvent bénéficier d’une exonération du ticket modérateur :

  • Les frais de santé médicaux remboursables à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement, en rapport ou non avec la grossesse ;
  • Les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse, la contraception hormonale d’urgence, les contraceptifs pour les femmes de moins de 26 ans, ainsi que les préservatifs pour les jeunes de moins de 26 ans (marques et références homologuées) ;
  • Les frais d'hospitalisation et les soins dispensés aux nouveau-nés en établissement de santé, dans les 30 jours suivant leur naissance ;
  • Les soins en relation avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • Les soins et les traitements visés par le protocole de soins établi dans le cadre d’une affection de longue durée exonérante ;
  • De nombreux soins médicaux, examens et médicaments pour les personnes titulaires d'une pension d'invalidité ;
  • Les analyses biologiques pour le dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C ;
  • Les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes reconnues ;
  • Certains examens de prévention bucco-dentaire des enfants et des jeunes de 3 à 24 ans ;
  • Les frais liés à une hospitalisation supérieure à 30 jours (à compter du 31e jour d'hospitalisation consécutifs), et les frais d'hébergement dans les unités de soins de longue durée ;
  • Les frais de santé des personnes bénéficiaires d’une pension militaire d'invalidité.

Cette liste n’est pas exhaustive, et d’autres cas particuliers peuvent donner droit à une exonération du ticket modérateur. Vous pouvez vous rapprocher de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie pour obtenir des informations supplémentaires.

Une exonération du ticket modérateur ne signifie pas que vous n’aurez aucun reste à charge sur vos frais de santé. Les dépassements d’honoraires, la franchise médicale, la participation forfaitaire de 1 €, et le forfait hospitalier demeurent notamment à votre charge. Nous vous invitons à lire notre dossier : Je suis à 100%, dois-je prendre une complémentaire santé ?

Quelle complémentaire santé pour couvrir le ticket modérateur ?

En souscrivant un contrat responsable, vous serez entièrement remboursé pour :

  • Le ticket modérateur ;
  • Le forfait hospitalier journalier sans limitation de durée ;
  • Les paniers 100% Santé (lunettes de vue, prothèses dentaires et aides auditives).

Vous pouvez vous orienter vers un contrat plus protecteur, qui couvre également les dépassements d’honoraires et vous apporte de nombreux avantages :

  • Accès à un réseau de soins avec des offres préférentielles auprès de professionnels de santé partenaires ;
  • Accès à un service de consultation médicale à distance ou de deuxième avis médical ;
  • Carte de tiers payant et remboursement automatique pour les actes télédéclarés ;
  • Prestations d’accompagnement, de conseil et d’aide à domicile.

Contactez nos conseillers pour faire le point sur votre couverture santé, et souscrivez un contrat adapté à votre profil personnel et professionnel :

 

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