La résiliation pour augmentation des cotisations de votre complémentaire santé

La souscription d’une complémentaire santé est vivement conseillée : un tel contrat permet en effet de couvrir la part des dépenses de santé non remboursée par l’Assurance Maladie obligatoire. Mais une complémentaire santé peut représenter un poste budgétaire important, qui s’alourdit encore quand votre organisme assureur décide d’augmenter vos cotisations. Pouvez-vous résilier votre contrat pour une augmentation injustifiée des tarifs ? AÉSIO Mutuelle fait le point pour vous.

Une augmentation des tarifs de votre complémentaire santé

L’augmentation des tarifs de votre contrat de complémentaire santé peut s’expliquer de différentes façons.

Une augmentation des tarifs parfois justifiée

L’indexation permet de lier une augmentation des cotisations à une évolution des garanties. Une diminution de la part des remboursements de l’Assurance Maladie obligatoire ou une hausse des prix de certaines prestations (forfait hospitalier journalier, base de remboursement d’une consultation, etc.) peut justifier une révision annuelle à la hausse de vos cotisations. L’évolution du montant de vos cotisations résulte alors de changements réglementaires ou législatifs.

Le profil de l’assuré peut aussi conduire à des changements de tarifs, les montants moyens des cotisations ayant tendance à augmenter avec l’âge.

Le changement de situation d’un assuré peut aussi légitimement entraîner une révision des tarifs. Un déménagement, par exemple, peut se traduire par une modification à la hausse (ou à la baisse) des tarifs appliqués. De même, l’ajout d’un ayant droit entraîne une augmentation des cotisations.

Prendre en compte la sinistralité

La sinistralité, qui correspond au ratio entre les cotisations versées et les remboursements effectifs obtenus dans le cadre des garanties, peut impacter vos cotisations.

Une compagnie d’assurance peut augmenter votre cotisation si vos remboursements dépassent largement, et sur plusieurs années, vos cotisations, en invoquant votre « sinistralité ». Cette augmentation ne s’applique qu’à l’adhérent concerné, dans une logique d’individualisation des risques.

Une société mutualiste, à l’inverse, ne peut pas appliquer une majoration des cotisations sur l’argument de la sinistralité à un seul adhérent. La sinistralité peut être un critère d’augmentation, mais elle tient compte de l’ensemble des adhérentes et des adhérents. Elle se répercute uniformément à toutes et à tous, dans un principe de mutualisation des risques.

Une hausse des cotisations liée à la sinistralité ne peut pas non plus s’appliquer à un seul salarié, si celui-ci est couvert par un contrat collectif obligatoire.

La résiliation d’un contrat de moins d’un an pour augmentation des tarifs

Le Code des assurances et le Code de la mutualité divergent sur la question des augmentations de cotisation.

Des conditions différentes selon l’organisme assureur

Une complémentaire santé peut être souscrite auprès de trois types d’organismes assureurs.

Une société d’assurance (aussi appelée compagnie d’assurance) est une entreprise à but lucratif régie par le Code des assurances.

Une mutuelle (aussi appelée société mutualiste) est une organisation à but non lucratif régie par le Code de la mutualité. Sa gouvernance repose sur un fonctionnement démocratique et une participation active de ses membres. Les sociétés mutualités sont des acteurs historiques sur le marché de la complémentaire santé, et il est courant d’utiliser le terme « mutuelle », en confondant le contrat et l’organisme assureur qui le propose.

Une institution de prévoyance est une organisation à but non lucratif régie par le Code de la Sécurité sociale. Sa gestion est paritaire, et inclut les partenaires sociaux d’une entreprise, d’une branche ou de plusieurs branches d’activités. Son Conseil d'administration est composé à parts égales de représentants des salariés et de représentants des entreprises.

Seul un contrat souscrit auprès d’une société d’assurance peut être résilié pour augmentation des tarifs.

Contrat souscrit auprès d’une compagnie d’assurance, sans clause de révision

Un contrat qui ne prévoit pas de clause de révision ne peut voir son tarif modifier en cours d’année sans l’accord de l’assuré. L’article L112-3 du Code des assurances stipule en effet que toute addition ou modification du contrat doit être constatée par un avenant signé des parties. Une évolution tarifaire ne peut donc pas être appliquée sans l’accord du souscripteur, et l’assureur doit appliquer les conditions en vigueur jusqu’à l’échéance du contrat, qui pourra être éventuellement rompu à la date d’échéance par l’une ou l’autre partie.

Une augmentation légitime, visant à mettre un contrat de complémentaire santé en conformité avec de nouvelles règles, peut être refusée par l’assuré. L’assureur doit en effet informer par écrit l’assuré des nouvelles garanties et des conséquences juridiques, sociales, tarifaires et fiscales qui en résultent. Vous disposez alors d’un délai de 30 jours pour les refuser et mettre un terme à votre contrat, par écrit. Nous vous conseillons de privilégier un courrier recommandé avec accusé de réception.

Contrat souscrit auprès d’une compagnie d’assurance, avec clause de révision

Une clause de révision est souvent ajoutée dans les conditions générales, autorisant l’assureur à augmenter ses tarifs dans une limite fixée contractuellement, sans accord préalable et, parfois, sans résiliation possible. Si l’évolution tarifaire excède le montant fixé par la clause de révision, ou si le contrat le prévoit, vous avez la possibilité de résilier. Le souscripteur dispose alors d’un délai fixé généralement à 15 ou à 30 jours pour demander la résiliation par lettre recommandée avec accusé de réception.

 

Pourquoi ne peut-on pas résilier un contrat souscrit auprès d’une mutuelle ?

Les sociétés mutualistes reposent sur une gestion démocratique et poursuivent un but non lucratif. Puisque vous avez un pouvoir de décision par votre vote, vous acceptez implicitement l’évolution des tarifs. L’augmentation des tarifs ne poursuit pas un but d’enrichissement d’éventuels actionnaires. Ne générant pas de profits, elles n’ont en effet pas intérêt à augmenter de façon disproportionnée les montants des cotisations. Les augmentations se justifient le plus souvent par une évolution des règles fixées par le Code de la Sécurité sociale, une évolution de la sinistralité ou des frais de fonctionnement, et demeurent limitées.

 

Contrat collectif obligatoire

Les cotisations des contrats collectifs obligatoires en entreprise peuvent aussi connaître des hausses. Un salarié ne peut pas annuler son rattachement à une complémentaire santé collective s’il ne répond pas aux critères de dispense.

C’est à l’employeur qu’incombe la décision de résilier un contrat collectif s’il juge l’augmentation des cotisations injustifiée ou abusive, dans le respect des réglementations en vigueur et des conditions générales de son contrat.

La résiliation d’une complémentaire santé de plus d’un an

Vous n’avez pas besoin d’invoquer une augmentation injustifiée des cotisations pour résilier un contrat de plus d’un an. La loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé vous permet en effet de résilier à tout moment, sans justification et sans pénalité, un contrat individuel ou collectif.

Cette faculté concerne tous les organismes assureurs : sociétés d’assurance, mutuelles et institutions de prévoyance.

Une procédure de résiliation simplifiée

Vous n’avez aucune justification à fournir à votre organisme assureur. Vous devez simplement lui adresser un courrier, ou lui envoyer un message par tout autre support durable. La résiliation est effective un mois après réception de votre demande par la mutuelle, la société d’assurance ou l’institution de prévoyance.

Nous vous invitons à privilégier l’envoi d’un courrier recommandé avec accusé de réception, qui limite les risques de quiproquos et de litiges. Nous vous proposons un modèle de lettre :

 

Lettre type : résiliation d’un contrat de plus d’un an

[Prénom] [Nom]

[Adresse]
[CP] [Ville]
[Téléphone]

Référence client : [référence]
Numéro de contrat : [référence]                                                      Fait à [Ville], le […/…/…]

                                                                                                      À l’attention de [Service ou Interlocuteur]
                                                                                                      [Assureur]
                                                                                                      [Adresse]
                                                                                                      [CP] [Ville]

 

Objet : Résiliation de complémentaire santé (contrat de plus d’un an)

Madame, Monsieur,

Je vous informe de ma volonté de résilier mon contrat de couverture complémentaire santé référence [n° de référence].

Cette résiliation porte sur un contrat de plus d’un an, et s’inscrit dans le cadre de la loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé.

Je vous sais gré de résilier mon contrat dans un délai d’un mois après réception de ce courrier, de me faire parvenir un certificat de radiation, et d’effectuer le cas échéant le remboursement des cotisations versées en avance.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

                                                                                                      Signature

 

 

Résilier un contrat individuel ou collectif

Ce dispositif s’applique aussi bien aux contrats individuels que collectifs. Les employeurs qui désirent résilier un contrat collectif doivent respecter la loi ANI et les dispositions prévues dans l’acte juridique qui a institué la complémentaire santé collective obligatoire au sein de l’entreprise. Ils doivent aussi assurer une continuité de la couverture offerte à leurs salariés, et tenir compte des éventuels accords conventionnels ou collectifs.

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