Quels remboursements chez l’ophtalmologue ?

L’ophtalmologue est l’un des spécialistes les plus consultés tant les troubles de la vision sont fréquents et nombreux : myopie, presbytie, astigmatisme … Ses consultations sont remboursées au même titre que celles des autres spécialistes en accès direct spécifique. Pour une prise en charge optimale, il faudra faire intervenir une complémentaire santé pour compléter la couverture de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Quand consulter un ophtalmologue ?

Vous souffrez de troubles de la vision, comme beaucoup de Françaises et de Français ? L’ophtalmologue est le médecin spécialisé dans le diagnostic et le traitement de ces troubles. Il vous prescrira au besoin lunettes correctrices et lentilles de contact, et pourra aussi vous recommander une chirurgie, dans les cas de myopie par exemple. Durant la consultation, il prend la mesure de l’intensité de vos troubles et vous adresse à un opticien pour retirer vos appareils.

L’ophtalmologue peut aussi intervenir en cas de pathologie affectant l'œil : cataracte, décollement de rétine, glaucome… Il pratique alors des examens complémentaires sur les publics à risques, pour prévenir d’éventuelles complications.

Quel remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire en ophtalmologie ?

L'ophtalmologue est un médecin spécialiste. À ce titre, ses consultations vous seront remboursées à 70% du tarif conventionnel, ou base de remboursement de l’AMO (appelée BR ou BRSS).

Cependant, les tarifs réels sont très variables et dépendent de trois facteurs :

  • le secteur de conventionnement du médecin ;
  • le respect du parcours de soins coordonnés, à savoir le fait d’avoir déclaré un médecin traitant dans le cas d’un médecin en accès direct spécifique ;
  • la nature des actes pratiqués.

La base de remboursement retenue par l’Assurance Maladie Obligatoire dépend du secteur de conventionnement :

  • 30 € pour un médecin exerçant en secteur 1 ou adhérant à l’OPTAM ;
  • 23 € pour un médecin exerçant en secteur 2.

Les médecins exerçant en secteur 1 appliquent des prix alignés sur les tarifs conventionnels. La consultation est facturée 30 €, et l’Assurance Maladie Obligatoire vous rembourse 20 € (70% sur la base de 30 €, moins un euro de participation forfaitaire). Le reste à charge est appelé ticket modérateur.

Les ophtalmologues exerçant en secteur 2 pratiquent des dépassements d'honoraires qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire. Ceux-ci sont limités si le praticien adhère à l’OPTAM, et plus importants si ce n’est pas le cas. Pour un ophtalmologue de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM, le tarif pris en compte par l’Assurance Maladie Obligatoire est fixé à 23 euros. Vous serez alors remboursé de 70% sur la base de 23 €, moins un euro de participation forfaitaire. Vous pouvez prétendre à un versement de 15,10 € par votre CPAM. Si la consultation s’élève par exemple à 50 euros, votre reste à charge s’élèvera à 34,90 €.

Ce sera alors à votre complémentaire santé d’intervenir pour diminuer vos frais.

Quelle prise en charge par la complémentaire santé ?

Votre complémentaire santé, familièrement appelée mutuelle santé, est un contrat destiné à compléter les remboursements de l’Assurance Maladie Obligatoire. Elle prend en charge partiellement ou totalement le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires en fonction de ses garanties.

Le niveau de prise en charge s’exprime par un pourcentage de la base de remboursement (BR ou BRSS), qui varie selon les formules. Une garantie 100 % vous couvre dans les limites du tarif conventionnel, tandis qu’une garantie supérieure à 100 % vous remboursera aussi d’éventuels dépassements d’honoraires. Une formule vous proposant 200 % va ainsi vous couvrir dans la limite d’un prix de la consultation égale à deux fois le tarif conventionnel (46 € pour un médecin ophtalmologiste en secteur 2).

En outre, si votre ophtalmologue vous a prescrit des lunettes correctrices ou des lentilles de vue, une complémentaire optique sera sans doute nécessaire. En effet, pour les équipements optiques le reste à charge est souvent élevé, même si la réforme 100 % santé permet un accès à une sélection de lunettes et de verres correcteurs de qualité sans reste à charge pour les contrats responsables. Les complémentaires santé les plus protectrices proposent aussi une prise en charge des chirurgies réfractives.

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