La couverture d’une complémentaire santé d’entreprise

La couverture complémentaire santé obligatoire

La loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi, appelée communément loi ANI, est entrée en vigueur le 1^er janvier 2016.  Elle oblige les employeurs du secteur privé, y compris les associations, à proposer à leurs salariés une couverture complémentaire santé. Tous les salariés doivent y adhérer, sauf s’ils remplissent les conditions de dispense prévues par la loi. Les entreprises doivent par ailleurs financer au moins 50% des cotisations, la part restante étant à la charge des salariés.

Comprendre le rôle d’une complémentaire santé

En France, l’Assurance Maladie Obligatoire est la branche de la Sécurité sociale chargée de couvrir les dépenses de santé. Le remboursement proposé est partiel, et l’assuré doit financer une partie de ses frais médicaux : le ticket modérateur, le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires restent notamment à votre charge.

La complémentaire santé est un régime de prévoyance destiné à couvrir la part des dépenses de santé non remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire. Ce type de contrat est souscrit à titre individuel ou collectif auprès d’un organisme assureur : il peut s’agir d’une mutuelle, d’une société d’assurance ou d’une institution de prévoyance.

Dans le langage courant, une complémentaire santé est souvent appelée « mutuelle santé ». Ce terme fait allusion en réalité aux sociétés mutualistes : les mutuelles sont en effet des acteurs incontournables sur ce marché, et ont fini par donner dans le langage courant leur nom au contrat lui-même.

Les garanties d’une complémentaire santé d’entreprise

Une complémentaire santé souscrite dans le cadre de la loi ANI doit respecter les garanties minimales exigées dans le cadre d’un contrat responsable. Ce panier de soins minimal comprend les garanties suivantes :

• L’intégralité du ticket modérateur sur les actes médicaux, les consultations et les prestations remboursables par l'Assurance Maladie Obligatoire ;
• La totalité du forfait journalier hospitalier, qui s’élève à 20 € par jour en hôpital ou clinique et 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé ;
• Les frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
• Les frais d'optique (lunettes de vue) avec un forfait par période de 2 ans (tous les ans pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue), avec une prise en charge minimum de 100 € pour des verres simples et une monture, et de 150 € (voire 200 €) pour des verres complexes et une monture.

D’autres garanties peuvent être prévues dans votre contrat : prise en charge partielle ou totale des dépassements d’honoraires, remboursement des médecines douces (acupuncture, ostéopathie, etc.), prestations d’assistance ou de téléconsultation, etc.

Les garanties minimales d’un contrat responsable

De nombreuses entreprises privilégient un contrat responsable, car il offre un cadre fiscal plus avantageux. Le contrat responsable a vocation à assurer une protection de qualité aux assurés :

• Son cahier des charges intègre les garanties du panier de soins minimal ;
• Un remboursement intégral (sans reste à charge) est prévu sur une sélection d’équipements et de soins en optique, dentaire et audiologie, dans le cadre du 100% Santé.

Un contrat responsable doit contribuer à la maîtrise  des dépenses de santé :

• La majoration du ticket modérateur n’est pas prise en charge en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés ;
• Le remboursement du ticket modérateur est facultatif pour les médicaments à service médical rendu modéré ou faible, pour l’homéopathie et pour les cures thermales ;
• Des garanties plafonds s’appliquent, notamment en optique, et pour les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM.

Les dépenses de santé non couvertes par la complémentaire santé

La complémentaire santé ne couvre pas forcément la totalité de vos dépenses de santé. Certains frais médicaux peuvent en effet, selon les garanties prévues dans votre contrat, rester à votre charge :

• Dépassements d’honoraires de médecins exerçant en secteur 2 ;
• Soins ou équipements facturés au-delà des tarifs conventionnels (dentaire, orthodontie, prothèses orthopédiques, lunettes de vue…) ;
• Équipement médical potentiellement plus cher que la base de remboursement (fauteuil roulant, lit médicalisé...) ;
• Prestations complémentaires (chambre particulière, télévision en cas d’hospitalisation…)

Une meilleure prise en charge de vos dépenses de santé

Vous n’êtes pas satisfait des garanties de votre contrat de complémentaire santé ? Vous pouvez renforcer votre couverture en souscrivant des renforts auprès d’un autre organisme assureur (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance).

La surcomplémentaire santé

Une surcomplémentaire santé rembourse tout ou partie des frais de santé qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et la complémentaire santé souscrite par votre employeur, dans la limite des dépenses engagées.

Votre complémentaire santé ne prévoit pas de remboursement des dépassements d’honoraires ? Une surcomplémentaire santé peut couvrir ce reste à charge. Pour une consultation à 23 €, facturée 50 € par le médecin, vous obtiendrez par exemple la prise en charge suivante :

• L’Assurance Maladie Obligatoire couvre 70% du tarif conventionnel : 70% x 23 € – 1 €* = 15,10 € ;
• La complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur : 30 % x 23 € = 6,90 € ;
• La surcomplémentaire santé rembourse le dépassement d’honoraires : 50 € - 23 € = 27 €.

* une participation forfaitaire d’un euro est soustraite de la part remboursée

Vous devez choisir votre surcomplémentaire santé en fonction des garanties prévues au contrat et de vos besoins. 

La surcomplémentaire santé par AÉSIO mutuelle

Le capital « Maladies Graves »

En cas de diagnostic d’une pathologie grave (cancer, AVC, Alzheimer, etc.), l’assuré reçoit un capital. Celui-ci peut être utilisé pour faire face aux dépenses supplémentaires occasionnées par cette pathologie, aménager le logement ou financer une aide ponctuelle.

Les affections permettant le déclenchement de l’indemnité varient selon les contrats.

Le capital «Maladies Graves» par AÉSIO mutuelle

Le renfort hospitalisation

La complémentaire santé souscrite par votre employeur prévoit la prise en charge du forfait hospitalier, et du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation. Mais elle ne couvre pas forcément les dépassements d’honoraires, et elle ne prend pas toujours en charge les frais annexes et les dépenses « de confort » (Chambre particulière, forfait télévision, frais d’accompagnant,...).

Un renfort hospitalisation couvre ces différents frais annexes, et peut inclure des services d’assistance. Certains contrats prévoient ou privilégient le versement d’une indemnité journalière. Des délais de franchise peuvent s'appliquer : vous devez étudier les conditions propres à chaque contrat pour déterminer l’offre qui répond le mieux à vos besoins.

Le renfort d’hospitalisation par AÉSIO mutuelle

Une assurance prévoyance pour renforcer votre protection

Le préjudice financier lié à un arrêt de travail n’est pas couvert par la complémentaire santé. Si vous remplissez les conditions fixées, vous bénéficierez uniquement des indemnités journalières versées par l’Assurance Maladie Obligatoire, et des indemnités complémentaires de votre employeur.

La complémentaire santé de votre entreprise ne prévoit aucune indemnisation en cas d’invalidité ou de décès. Vous ne pourrez bénéficier que des dispositifs du régime obligatoire : pension d’invalidité, et capital décès versé par l’Assurance Maladie Obligatoire.

L’assurance prévoyance « maintien de salaire »

Un arrêt de travail prolongé se traduit par une baisse de vos revenus. Les indemnités journalières versées par la Sécurité sociale ne correspondent qu’à une partie de votre salaire. Les indemnités complémentaires versées par l’employeur reposent notamment sur une condition d’ancienneté : tous les salariés ne peuvent pas y prétendre, et elles sont octroyées pour une durée limitée.

Une assurance « maintien de salaire », ou « perte de revenus », prévoit le versement d’indemnités en cas d’arrêt de travail prolongé. Ces indemnités complètent les sommes versées par le régime obligatoire et votre employeur. Certains contrats prévoient aussi une couverture en cas d’invalidité ou de décès. Vous pouvez ainsi maintenir votre niveau de vie, ou mettre vos proches à l’abri du besoin. Vous devez être attentif, au moment de choisir votre couverture, aux éventuels délais de franchise.

L’assurance « maintien de salaire » par AÉSIO mutuelle

La garantie des accidents de la vie

Ce contrat couvre les accidents survenus dans un cadre non professionnel et non routier :

• Accidents domestiques (brûlure, chute, choc, etc.)
• Accidents durant vos loisirs (sport, voyage, jardinage, activité physique, etc.),
• Accidents provoqués par des catastrophes naturelles (grêle, orage, glissement de terrain, etc.) ou technologiques (effondrement d’un bâtiment, d’un pont, etc.)
• Accidents médicaux (conséquences imprévisibles et anormales consécutives à un acte médical),
• Blessures provoquées par une agression ou un attentat.

Le préjudice physique et l’ensemble de ses conséquences sont indemnisés. Vous pouvez ainsi maintenir votre niveau de vie et faire face à des dépenses imprévues, pour aménager par exemple votre logement.

En fonction des contrats et des formules, les seuils d’indemnisation, exprimés en pourcentage AIPP (Atteinte à l'Intégrité Physique et Psychique), peuvent changer. Vous devez aussi être attentif à d’éventuelles exclusions : certaines activités sportives à risques peuvent par exemple être exclues de la couverture.

Votre garantie des accidents de la vie avec AÉSIO mutuelle

L’assurance prévoyance invalidité-décès

Une invalidité diminue fortement votre capacité à exercer une activité rémunérée, ou vous empêche totalement de travailler. Elle est provoquée par une pathologie ou un accident d’origine non professionnelle, et donne droit au versement d’une pension d’invalidité par la Sécurité sociale. Le montant de cette pension est inférieur à votre ancien salaire.

Une assurance prévoyance vous verse une rente, en complément de la pension d’invalidité octroyée par le régime obligatoire. De nombreux contrats incluent aussi une prévoyance décès. Le bénéficiaire désigné reçoit un capital si vous veniez à décéder, et une rente éducation peut être prévue, pour financer les études de vos enfants à charge.

Votre assurance prévoyance invalidité-décès avec AÉSIO mutuelle

Faites le point avec une conseillère ou un conseiller AÉSIO mutuelle

La couverture de votre complémentaire santé d’entreprise est limitée au remboursement de vos frais médicaux, et peut se traduire par un reste en charge en fonction des garanties de votre contrat. Par ailleurs, elle ne couvre pas la diminution de vos revenus consécutive à un accident ou une maladie. Contactez une conseillère ou un conseiller AÉSIO mutuelle pour faire le point sur votre couverture santé et prévoyance. Nous réaliserons une étude personnalisée, et nous vous proposerons des solutions sur mesure et un devis gratuit et sans engagement.