Travailleurs indépendants : pourquoi est-il important de choisir une complémentaire santé responsable ?

En France, où les dépenses de santé s’élèvent à près de 3 000 € par habitant / an, les complémentaires santé jouent un rôle primordial dans la prise en charge des frais de santé : elles complètent les dépenses partiellement couvertes par l’Assurance maladie, et assument même le remboursement de frais non remboursés par la Sécurité sociale.  

Or, les dépenses de santé après le remboursement de l’Assurance maladie peuvent atteindre des niveaux très importants, comme l’expliquait la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) dans son étude sur la complémentaire santé : « chaque année, 10 % des assurés sont exposés à des restes à charge supérieurs à 2 000 €, et 1 % à des restes à charge supérieurs à 5 000 € 1 ». Face à ces risques très élevés, les pouvoirs publics ont instauré des mesures visant à promouvoir l’accès à l’assurance complémentaire. Une politique qui a porté ses fruits : 95 % des Français sont actuellement couverts par une complémentaire santé. 

S’agissant plus spécifiquement des travailleurs indépendants, 78 % d’entre eux optent pour un contrat santé Madelin. Ces contrats santé, à condition d’être qualifiés de « contrat responsable », permettent de bénéficier d’un avantage fiscal. 

Que sont les contrats responsables ? Comment choisir une bonne complémentaire santé ? Est-il possible de résilier son ancienne mutuelle pour changer d’organisme ? Nous vous aidons à y voir plus clair pour vous permettre de vous assurer au mieux.

Que sont les contrats responsables ? 

Les contrats responsables doivent respecter un cahier des charges qui vise notamment à inciter les Français à respecter le parcours de soin coordonné. L’objectif est de responsabiliser les patients et d’améliorer l’accès à des soins de qualité. 

La déduction fiscale offerte par les contrats santé Madelin, ainsi que les exonérations fiscales et sociales des contrats santé d’entreprise à adhésion obligatoire, sont conditionnées au respect du cahier des charges des contrats santé responsable. Ce dernier, aujourd’hui respecté par la quasi-intégralité des contrats santé, est défini par la loi et évolue au gré des réformes. Sa dernière modification d’ampleur date de 2019, à la suite de la réforme dite du « 100 % Santé ». 

Le saviez-vous ? 
Un contrat responsable induit que ce dernier soit « solidaire » : son bénéficiaire ne peut pas être soumis à un questionnaire médical pour en bénéficier. Les cotisations ne sont donc pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré. 

Quelles sont les garanties des contrats responsables ?

Pour qu’un contrat soit qualifié de responsable, il doit encourager le respect du parcours de soin, prendre en charge certains frais de santé et respecter des minima et maxima de remboursement. Focus sur le cahier des charges que les complémentaires santé doivent respecter pour obtenir ce label. 

Le contrat doit obligatoirement prendre en charge certains frais pour améliorer l’accès aux soins 

Prise en charge de la participation de l’assuré pour les soins de ville 

Les contrats responsables doivent obligatoirement couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré (ticket modérateur) pour certains soins de ville. C’est notamment le cas pour : 

  • Les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé ; 
  • Les médicaments dont la prise en charge par l’Assurance maladie est fixée à 65 % 
  • Les soins dentaires 
  • Les frais d’acquisition des équipements d’optique et des aides auditives 

À noter que la majoration de la participation de l’assuré, et les dépassements d’honoraires facturables en cas de non-respect du parcours de soins ne peuvent pas être pris en charge au titre des contrats responsables. 

Prise en charge de la participation de l’assuré pour les frais d’hospitalisation 

Les garanties des contrats responsables doivent notamment couvrir : 

  • L’intégralité du forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé (hors maisons d’accueil spécialisées et EHPAD), qui s’élève à 20 € par jour en hôpital ou en clinique, et 15 € dans un service psychiatrique ;
  • Le nouveau forfait patient urgence de 19.61 €.

Prise en charge du panier de soins 100 % Santé 

La réforme du 100 % Santé, intégralement déployée en 2021, permet aux assurés de bénéficier d’une prise en charge intégrale sur certains équipements d’optiques (montures, verres), d’audiologie et certaines prothèses dentaires. Les garanties des contrats responsables doivent impérativement couvrir l’intégralité de ces prestations et équipements relevant du panier 100 % Santé. 

La prise en charge de certains frais est plafonnée

À l’inverse, la loi encadre la prise en charge des complémentaires santé dans certains cas :

Plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée 

Afin d’améliorer l’accès aux soins des patients, les médecins peuvent adhérer à une Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Les patients qui décident d’aller voir un médecin non adhérent OPTAM seront moins bien remboursés par les contrats responsables : en effet, le cahier des charges des contrats responsables plafonne la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhèrent pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée. 

Encadrement de la prise en charge des équipements d’optique et des aides auditives autres que 100 % Santé 

La loi limite la prise en charge des contrats responsables sur les montures de lunettes et les verres qui ne font pas partie du 100 % Santé. C’est également le cas pour les aides auditives autres que 100 % Santé, où le contrat doit respecter un plafond de prise en charge de 1 700 € par aide auditive. 

Interdiction du remboursement de certains frais 

Le cahier des charges des contrats responsables prévoit aussi l’interdiction de remboursement de certains frais. Parmi eux :

  • Les majorations du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires liés au non-respect du parcours de soins ; 
  • La participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et à certains examens médicaux ; 
  • La franchise applicable sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (plafonnée à 50 € par an au total)

La fréquence de renouvellement des équipements d’optique et d’aides auditives est encadrée 

Pour un équipement d’optique (deux verres et monture) 

Les contrats responsables sont limités dans leur périodicité de renouvellement :

  • Pour les assurés de 16 ans et plus, le renouvellement ne peut intervenir que tous les deux ans. Ce délai est réduit à un an en cas d’évolution de la vue 
  • Pour les assurés de moins de 16 ans, le renouvellement peut intervenir tous les ans. En cas d’évolution de la vue, aucune période n’est opposable 
  • Pour les enfants jusqu’à 16 ans, tous les 6 mois en cas d’une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant 

Lorsque l’assuré acquiert son équipement en deux temps (monture puis verres), la période à l’issue de laquelle un équipement d’optique peut être remboursé s’apprécie à la date d’achat du dernier élément de l’équipement.

Pour une aide auditive 

La prise en charge est limitée à une aide auditive par oreille par période de quatre ans. 

Indépendants : souscrire un contrat responsable dans le cadre d’un contrat Madelin, c’est bénéficier d’un avantage fiscal   

Les contrats de complémentaire santé à destination des travailleurs indépendants, communément appelés « contrats Madelin », doivent respecter tous les critères des contrats responsables pour permettre à leur bénéficiaire d’avoir droit à un avantage fiscal. 

En effet, l’ensemble des cotisations liées aux garanties santé sont déductibles du bénéfice imposable du professionnel indépendant dans la limite du plafond fiscal suivant : 7 % du plafond annuel de la Sécurité sociale, auquel s’ajoute 3,75 % du bénéfice imposable. La déduction fiscale ne pourra excéder 3 % de 8 fois le PASS, soit 9 872,64 € en 2022. Ces plafonds de déduction sont communs aux garanties santé et prévoyance complémentaires.

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Pour vous aider à calculer votre disponible fiscal, Aésio a conçu un simulateur : renseignez vos revenus, votre nombre de parts fiscales et le montant de vos versements annuels sur votre contrat, et nous calculons immédiatement le montant que vous pouvez déduire de vos revenus imposables. Le simulateur permet également d’estimer l’économie d’impôt réalisée.

Comment bien choisir sa complémentaire santé lorsqu’on est indépendant ? 

Tous les contrats responsables ne se valent pas ! La seule obligation des organismes proposant des complémentaires santé est de respecter le cahier des charges. Mais les garanties diffèrent d’un contrat à un autre. D’où l’importance de bien étudier le marché avant d’en souscrire un. 

Afin de trouver un contrat qui vous correspond, plusieurs questions sont à se poser, en fonction de votre situation : 

  • Le contrat prévoit-il un accompagnement spécifique à votre situation professionnelle ? Propose-t-il un large réseau de professionnels partenaires ? 
  • Regardez bien les prestations offertes par le contrat, sont-elles adaptées à vos besoins ? 
    - Vous êtes adeptes de médecines douces ?  Vérifiez si le contrat les prend en charge.
    - Vous portez des lentilles, ou vous envisagez de recourir à la chirurgie réfractive pour corriger votre vue ? Regardez les garanties et remboursements du contrat sur ce point. 
    - Vous avez besoin d’implants dentaires, de soins de parodontologie, d’un traitement d’orthodontie adulte… ? Vérifiez que votre contrat prévoit des forfaits pour ces soins non remboursés par la sécurité sociale
    - Le contrat inclut-il des prestations annexes ? Ces dernières peuvent faire la différence : le remboursement des médicaments non remboursés par l’Assurance maladie, un forfait dédié à l’activité physique, une chambre individuelle en cas d’hospitalisation…  etc. 
  • Y-a-t-il des services inclus avec le contrat ? Un espace en ligne pour faciliter la gestion, des médecins partenaires consultables à distance 7j/7, notamment. 

Certains experts indépendants analysent les différents contrats et décernent des labels aux meilleurs offres du marché. Cela peut être un indicateur supplémentaire. 

Comment résilier son ancien contrat santé ? 

Depuis le 1er décembre 2020, il est possible de résilier à tout moment son contrat de complémentaire santé, si le contrat a été souscrit depuis au moins un an. Et ce, sans frais ni pénalité. 
Le changement d’organisme est très simple : lorsque vous souhaitez aller chez un nouvel assureur, informez-le. Il s’occupera de l’ensemble des formalités nécessaires à la résiliation. 
Découvrez notre infographie sur la résiliation infra-annuelle pour en savoir plus ! 

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